应用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手足部创面

2020-01-02何如祥祁多宝程海旺司康乐杨玉宝

实用手外科杂志 2019年4期

何如祥，祁多宝，程海旺，司康乐，杨玉宝

（兰州手足外科医院手外2 科，甘肃兰州 730030）

临床上复杂性创伤所致的手足部皮肤软组织缺损较常见，常伴有血管、神经、肌腱、骨等深部组织外露，应用带蒂的腹部或交腿皮瓣修复病程长，需二次断蒂及整形手术，住院时间长，术后护理困难，供区创伤大，对患者心理影响较大。2016 年12 月-2019年6 月，我们采用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手足部中小面积缺损39 例，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共 39 例，男 28 例，女 11 例；年龄 18～47岁，平均24.2 岁。其中机器绞伤致手背软组织缺损9 例，电击伤或烧伤致手掌手背组织坏死5 例，手部挤轧伤术后皮肤软组织坏死5 例，压砸伤或绞伤致前足毁损或足背缺损15 例，车祸伤致足部组织缺损5 例。缺损面积 6.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×9.0 cm。其中急诊修复13 例，延期修复26 例。

1.2 手术方法

创面行彻底清创，皮肤软组织或趾（指）体坏死的，界限清楚后清除坏死组织或趾（指）体，修整皮肤边缘至正常组织。感染创面术前需行分泌物培养，确定感染控制，彻底清创后测量缺损范围，如合并有骨折或神经肌腱等主要组织损伤的，在皮瓣修复同时行骨折复位固定，神经、肌腱修复重建。皮瓣设计以腘窝中点至内踝尖连线为轴线，在轴线上于腘窝下8.0～12.0 cm 范围内，以腓肠内侧动脉较粗穿支血管穿出点为中心设计皮瓣，两侧不超过前后正中线。根据受区条件，先切开皮瓣内侧缘，于深筋膜掀起皮瓣，寻找出腓肠内侧动脉较粗穿支血管，根据血管蒂的走行调整皮瓣切取方向，于腓肠肌内侧头肌间隙分离显露腓肠内侧动脉穿支，观察穿支走行，确保有1～2 条穿支血管进入皮瓣，穿出点位于皮瓣中心，游离皮瓣近侧较粗穿支至所需长度，结扎切断周围肌支及腓骨营养支，切开皮瓣外侧缘，于深筋膜层掀起与内侧汇合，血管蒂相连，游离皮瓣，松开止血带，观察皮瓣血运良好后，根据受区所需长度结扎切断穿支血管蒂，皮瓣移至受区，血管蒂经明道或皮下暗道引出，皮瓣穿支动脉及伴行静脉分别与受区动静脉端端吻合，皮瓣皮下静脉与受区创面周边皮下静脉端端吻合，以增加皮瓣回流。皮瓣供区宽度在7.0 cm 以内大部分能直接缝合，不能直接缝合者，行游离植皮覆盖，术后石膏托跨关节固定患肢两周。术后给予抗炎、抗凝、抗血管痉挛及扩血管药物，冬季患肢需行烤灯保温，密切观察皮瓣血运变化，如出现血管危象应及时处理。

2 结果

本组39 例皮瓣，2 例术后24 h 出现动脉血管危象，1 例经常规处理后皮瓣血运恢复成活，1 例经手术探查，重新吻合栓塞血管，皮瓣血供恢复成活；1例足部皮瓣，远端足底反叠处边缘部分坏死，换药后瘢痕愈合；1 例感染创面术后6 d 发生局限感染，经局部拆线引流，分泌物细菌培养使用敏感抗生素，换药处理后愈合，皮瓣成活，其余皮瓣全部顺利成活。随访6～24 个月。皮瓣色泽红润，质地良好，皮肤组织耐磨，外形满意，无溃疡发生，未出现严重瘢痕挛缩，踝关节功能恢复满意（图1-8）。

3 讨论

3.1 解剖学基础

腓肠内侧动脉穿支皮瓣的临床应用是在腓肠内侧肌皮瓣基础上发展起来的，2001 年Cavadas 首先报道[1]其解剖及临床应用。研究发现腓肠内侧动脉自腘窝皱褶上方1.2～2.0 cm 平面单独起源于腘动脉，起始部外径 2.1～3.0 mm，平均（2.52±0.35）mm，在腘窝皱褶远侧0.5～2.8 cm 平面入肌，主干入肌后沿肌纤维长轴下行，又分为两支，即前支和后支，分支纵向穿行肌纤维之间，发出多个肌支和1～3 个肌皮穿支。穿支蒂长为穿支自腓肠内侧动脉主干发出部位至穿出深筋膜处距离2.2～3.4 cm，平均（2.76±0.42）cm[2]。穿支血管体表投影位于腘窝皱褶中点至内踝连线上。第1 穿支距腘窝皱褶的垂直距离平均为8.0 cm，距后正中线2.0 cm。第2 穿支距腘窝皱褶垂直距离平均12.0 cm，距后正中线3.0 cm。

3.2 本术式优缺点

应用腓肠内侧动脉穿支皮瓣游离移植不牺牲肢体主干血管，设计灵活，解剖体位方便，膝关节轻度屈曲内旋即可显露皮瓣供区，不需翻身变换体位，血管解剖位置恒定[3]，供区位置较隐蔽，损伤较小，对于中小面积缺损，供区可直接缝合，皮瓣相对较薄，既具有足背皮瓣的优点，又克服了股前外侧皮瓣臃肿需二次整形的缺点[4]。该皮瓣可以携带腓肠内侧神经，可使皮瓣恢复部分感觉，提高耐磨性[5-6]，以修复足底或手掌创面。还可根据受区死腔大小，选择其中一条穿支携带适当厚度腓肠肌内侧头部肌肉，另一条穿支携带皮瓣，制作成嵌合皮瓣填塞受区死腔，同时皮瓣覆盖创面，各自血管蒂可自由旋转，克服了传统肌皮瓣的不足，提高抗感染能力，一次完成创面覆盖，病程缩短，患者容易接受。同时本皮瓣存在切取面积有限、血管蒂较短、动脉血管口径较细、对术者显微外科技术要求高等缺点。

3.3 注意事项

对于新鲜或二次手术的手足部缺损创面需彻底清创，清除挫灭皮缘及坏死组织。清创后创面应新鲜，出血活跃，如有骨折应予复位并适当固定，肌腱损伤应根据损伤情况予以修复，烫伤创面坏死界限不清者，需待坏死界限清楚后再行切痂，修整后的创缘必须有良好的血供，利于与皮瓣重建血供。由于腓肠内侧动脉穿支血管有约5%发生变异[7]，因此术前应用超声多普勒探测定位，确定口径较粗的穿支穿出点。皮瓣设计应精确，确定血管蒂的长度，根据受区情况适当调整皮瓣方向，确保皮瓣有可靠的血供。皮瓣修薄时尽可能多地保留穿支进入皮瓣后分出的细小分支[8]，为不破坏皮瓣血供，分离血管蒂时，注意仔细保护好腓肠内侧动脉穿支两侧伴行静脉的完整性，同时尽量多吻合皮瓣的皮下静脉，以保证皮瓣的回流[9]。血管蒂尽量通过明道与受区吻合，避免血管蒂的扭转、卡压及不当的牵拉。皮瓣切取应比实际测量面积大0.5 cm，与创缘间无张力缝合，皮瓣下放置有效引流。