公立医院财务风险及内部控制探究——以A医院为例

郎世勇

作为社会保障体系的重要组成部分，我国的公立医院一般是财政差额拨款的事业单位。为防范单位内部风险，加强防控机制，2012 年财政部发布财会[2012]21 号《行政事业单位内部控制规范（试行）》；2015 年财政部[2015]24 号再次发布《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》。按照制度规定，各单位要依据单位内部环境及流程建立健全内部控制体系，加强内在风险点的防控及应对措施，将重要的风险控制在一定范围内。

一、公立医院主要财务风险及成因

公立医院财务风险涉及预算管理、筹资投资、合同管理、货币资金风险及运营风险等，本文以A 医院为例阐述公立医院经营中的主要财务风险。A 医院为安徽省内一所规模较大的综合性三级甲等医院，2018 年开放床位4800 余张，门诊诊疗人次400 余万人，出院人次近20 万人，具有较强的代表性。

1.经营风险

2016-2018年A医院经营结果及现金流量

医改取消药品加成后，取消耗材加成的工作也在积极进展中，目前，全国超过20 个省市已经宣布取消医用耗材加成，传统公立医院以药养医，以耗材加成补医的局面得到很大改善，在回归公益性的路上公立医院越改越彻底。与此同时，在补偿机制尚不完善的情况下，医疗经营无法补偿成本，亏损越来越大。以A 医院为例，2016 年-2018 年医疗结余亏损逐步加大，总结余也越来越低，面临亏损的局面。从现金流的角度看情况也不容乐观，财务经营存在较大的压力。

2.债务风险

与本省其他公立医院一样，A 医院在发展过程中也筹建了新院区，在财政补助有限、自有资金不足的背景下主要通过银行贷款解决，外加药品耗材等应付账款、银行承兑汇票，补充日常经营的流动资金贷款，导致债务总额增长较快，有息负债利息金额较大，2 年间资产负债率增长近9%，2018 年底的资产负债率已经达到72.09%，超过了行业70%的警戒线；从流动比例来看，2 年期间流动比率下降较快，短期偿债能力不足，存在一定的债务违约风险。

2016-2018年A医院负债指标

3.货币资金管理风险

医院的收入主要依靠大量的窗口收费人员来归集，目前部分窗口外包后，窗口人员分为银行外包人员以及自家职工；收费方式上有现金，pos 刷卡，还有微信支付宝，实现了线上与线下相融合，与此同时，财务对账的压力大很多，在货币资金管理上如何加强内外部人员管理，保障医院资金安全，确保收入及时归集，货币资金有效入账成为重要的风险控制点。

4.医疗服务价格及医保政策执行

医疗服务价格方面要规范收费行为和标准，药品（不含中草药）和医用耗材（已执行的省市）严格执行零加成政策，医院严格执行相关物价收费标准，严格控制目录外的乱收费行为；在诊疗期间除了规范收费政策外，还要规范收费行为，防止出现乱收费、重复收费等损害患者利益的情况。医保政策方面，严控违规行为，防止发生骗保等不法行为，合理保障正常的医保政策顺利落实。

5.国有资产管理

对医院拥有的固定资产和无形资产要加强管理，设备和仪器落实到科室，防止因管理不善造成的损失，不定期开展资产的清查，对于资产的报废要有相关的技术认定及报批手续，防止造成浪费使用。对于国有资产的出租和处置要严格审批流程，严禁单位不按照相关规定私自处理，造成国有资产流失。

6.财务监管风险

政策的制定最终需要人来实施，在实施过程中要加强岗位的互相牵制，尤其对主要领导的制约，防止出现一言堂，个人权威凌驾于制度之上。医院要进一步明确业务活动流程和对可能出现的风险点的应对措施。在筹资融资、工程款支付和药品耗材支付方面要按照医院流程办理，在日常经费的的报销过程中要加强审核，对于报销的标准和预算来源按照医院的财务制度执行，合理保证财务核算监督的基本职能。

二、公立医院的财务风险内部控制举措

完善内部控制首先需要充分分析单位内部的环境控制、风险评估、控制活动、信息与沟通以及内部监督状况，对财务风险的把控要具体到业务中去。针对公立医院财务存在的几个主要风险环节，下面从内部控制设计层面和运行层面提出防范措施：

1.加强成本管控，控制大额资金支出

目前的医改政策下，对医院的内部财务管理要求更高，医院在设计层面要将成本管理与绩效挂钩，在医院树立全成本意识，执行层面要将成本管理作为重要的绩效考核指标，将超支差异和节约差异纳入考核范围。面对收支结余较困难的情况，要积极做好全面预算管理，合理安排大额资金的支出，确保医院日常经营必要的现金流充足。

2.建立单位债务预警机制，争取财政支持，合理化解债务风险

公立医院在负债经营的过程中，面对很大的还本付息的压力，很多人甚至医院自己的一些职工都认为医院很有钱，甚至不差钱，而忽视医院经营中巨大的运行成本压力。面对医院的债务，医院内部需要建立预警机制，防止盲目贷款，盲目建设。对于已经存在的债务要依据还款计划及时化解，积极争取地方财政的支持。

3.完善货币资金管理条例，不定期开展检查，后台及时做好对账工作

货币资金是医院重要的风险点，首先制度上要有完善的流程机制，对于货币资金如何归集入账要有明确要求，特别是很多医院的窗口外包人员，医院在与第三方签订合同时要有风险转移条款，万一货币资金出现短缺由第三方公司负责。其次要不定期开展现金专项检查工作。最后，财务后台做好与银行的对账，发现差异及时反馈，做好货币资金多层监察体系。

4.加强目录外收费的检查，注重对医保支付监督管理

医院要有专门的物价部门负责收费工作，常规收费价格可以采取公示的办法，让患者有知情权。按照重要性及成本效益原则，加强对目录外收费的重点管理，确保收费有理有据，特别是避免重复收费和乱收费行为；对于医保主要是把握医保的政策，杜绝发生骗保等行为，注意加强对患者治疗过程中合理诊疗、合理用药以及合理治疗。对于物价收费及医保，建议医院加强自查甚至是外部审计，规范收费及诊疗行为。

5.完善资产管理的制度建设，确保国有资产保值增值

固定资产及无形资产是医院赖以生存的重要资源，医院对国有资产管理要有明确的制度，建立资产从取得到报废处置完整的流程办法，日常管理过程中加强与财务的对账，按规定进行资产清理工作，不得违规处理和处置资产，对于报废资产要按规定处置，否则要追究当事人及医院责任。

6.加强单位内部审计工作，不断优化内部控制的设计和实施

对于医院财务的行为，作为同级的内审部门要做好审计工作，对于可能出现的风险点重点排查，通过业务活动来看财务的行为是否规范，风险的设计层面是否有缺陷，实际运行中是否有效执行。对于重大的业务活动和经济事项要履行好领导集体联签制度，杜绝一言堂，对在实际内审工作中发现的经济责任问题要及时向纪委反映，确保制度在运行中有落实有反馈。

三、结束语

A 医院从14 年开始就建立了较为完善的内部控制规范手册，对于业务流程和风险点以及如何有较防控有详细的说明，近年来也在不断优化完善中。内部控制作为重要的管理手段对现代公立医院发展具有重要的意义，内部控制不能只是一个制度，关键还是在实践中合理执行，发挥互相牵制监督的作用。对医院而言，找出潜在的风险点并采取相应的控制措施，根据内部环境变化动态调整，将风险控制在合理水平，确保医院健康有序发展。