绩效生态：一份来自医管的态度和思考

文/本刊记者 张晓利

印证成效，发现问题。走访、问卷调研后，三级公立医院的绩效新生态展露出来。

《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》）的发布，意味着国家层面对三级公立医院开启绩效“统考”大幕，也意味着国务院试图在医院绩效领域实现“众口可调”。

同样，针对绩效改革的调研，通过实地走访、问卷调研，全面收集医院声音、进一步了解医院的因应举措，初心则是，在印证成效的同时，发现问题，提出思考，助力政策落地，推动众口的可调性。

从7月中国医院绩效改革研究院成立至11月底，5个月时间，研究院对包含委属委管医院、大学附属医院、省属医院、地市级医院、县市区级医院等多家各类代表医院进行实地调研，展开问卷调查。

那么，当下最新的绩效生态是什么样的呢？医院管理者们如何看待此次考核，又有哪些反馈与建议呢？《中国医院院长》杂志记者特整理调研阶段性成果，以飨读者。

导向共识下存不同侧重

三级公立医院作为被考核方，对于本次国家的初次大考，有着各自的布局以及管理思考。

研究院在问卷调研中发现，医院对于此次绩效考核的要求与导向仍处于摸索阶段，对于本次绩效考核的导向理解未有十足把握。“相较于三甲医院，三乙医院在导向解读方面显得信心相对不足，仅38%的三乙医院选择了‘完全理解’，而三甲医院这一比例达到52%。”

涉及本次绩效考核的主要导向时，公益性、精细化管理、DRG付费导向和同质化发展成为本次绩效考核的四大共识。有77%的三级医院认为“加强公益性定位”是主要导向之一，74%选择“倒逼医院精细化管理”，35%选择“为DRG付费做准备”，32%选择“促进三级医院同质化发展”。

但四大共识下，不同医院存在不同侧重点。其中，三甲医院解读的前四大导向包括精细化管理、公益性、提高诊疗难度与同质化发展。然而，调研样本中没有三乙医院选择“提高诊疗难度”，而三乙医院（63%）比三甲医院（26%）更认同“为DRG付费做准备”这一导向，以63%的占比明显高于三甲医院的26%。

不难看出，“公益性、精细化、同质化”的导向已经有效传达。但各三级医院对于其他考核导向理解的侧重点仍各有不同。国家卫生健康委医院研究所医院评审评价部主任陈晓红在第十三届中国医院院长年会演讲时表示，毫无疑问，在此次国家版绩效考核的推动下，医院的绩效管理将由“万马奔腾”转化为“整齐的马队”。

数据质量有四大拦路虎

《意见》的发布意味着整个医院绩效评价体系从无到有，迈出了实质性的第一步，但在落地执行环节尚有诸多疑问等待进一步厘清，一些关键性障碍也要及早破除。例如，绩效考核呈报的关键便在于数据质量，如何将数据质量抓好，以实现标准统一和口径一致，这些问题，事关公立医院绩效管理稳步推进的成与败。

图1 不同医院对《意见》导向理解的侧重点

调研发现，部分指标口径存在歧见、病案首页质量、目录不确定性与编码体系转换是数据填报的四大拦路虎。

其中，71%的三级医院选择了“部分指标口径理解存在歧见”，48%选择了“病案首页质控不过关”，“部分指标定义目录未出台”（如微创手术等）与“编码体系转换不通畅”并列为第三要素，还有医院表示“统计和复核过程繁琐”也是主要难点之一。

在四大拦路虎中，病案首页质量不仅对院内医疗质控和业务管理非常重要，更是推行DRG付费方式的关键保障。但在实地调研过程中发现，即使是学科能力强劲的三甲医院，也或多或少存在病案首页质控问题；同时，也发现了值得借鉴的标杆医院。他们通过院内统一质控体系的建立与严格执行，夯实了病案首页质量。

而对于编码体系的转换，国家已经提出要全面启用统一的疾病分类编码、手术操作编码以及医学名词术语。但鉴于三级医院的疾病分类编码水平不一，转换工作任重而道远。

在实地调研中也发现，一些医院通过在院内建立统一的标准化手术名称体系，并与现有的国家编码体系建立对应关系，以应对编码体系更换，不失为一种良策。

未来可期的是，国家绩效大考面对全国1865家医院，初次启航已有31个指标能通过相关系统抓取，只要不断扩大系统抓取数据，缩小自主填报数据的占比，便能逐步引导医院用客观数据说话，树立科学运营分析的意识与行动。

诊疗信息遭遇信任危机

各三级公立医院病案首页的质量，很大程度上影响本次绩效考核数据的准确性。那么，继续聚焦病案首页的质量，哪些部分信息的准确度最需要关注呢？研究院特设置了相关指标进行调研。

调研发现，关于病案首页，多数认为患者信息最准确，诊疗信息最不准确。

其实，早在2016年6月，原国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两份文件，但调查发现，仍存在部分医院对于病案首页规范重要性认识不到位。

具体表现为，部分医院未使用2011版首页，部分医院未实现病案首页信息化，部分医院首页数据临时从多个系统集成，部分医院面临从未上传数据的困难。不言而喻，病案首页质量水平参差不齐将成为本次绩效考核有效性的最大隐患。

根据国家监管部门在本次病案首页的报送情况统计发现，2018年三级公立医院病案首页数据完整率平均值为91.54%，较2015-2017年均值上升18.26%。2018年病案首页各模块数据的完整率排名分别为费用信息（99.4%）、住院信息（97.8%）、诊疗信息（91.3%）和患者信息（85.5%）。

客观数据如此，实际病案信息的质量又如何？调研中发现，虽然“诊疗信息”的完整率高达91.3%，但是多数（三甲65%，三乙50%）医院表示“诊疗信息”是病案首页最不准确的模块。而在“三级医院对于当前院内病案首页质量的信心”调查中，发现相比于三甲医院有26%表示“很有信心”，三乙医院似乎信心相对不足，没有三乙医院表露“很有信心”。

如此看来，除了绩效考核这一命题，以诊疗信息为核心的DRG付费方式的推行存在巨大的挑战。

1 中国医院院长年会“再造薪酬绩效新引擎”分论坛，会场爆满，参会人员纷纷拍照的情景。

2 中国医院院长年会“激励与约束并重蓄势绩效考核新时代”闭门会上，深耕其中的医院管理者针对医院面临的困境以及实操经验带来了一手分享。

一个计划外的发现是，在许多医院，卫生信息统计等专业背景的编码员属于稀缺人才，而现有编码员多数是由其他专业转行而来，缺少专业化、规范化的培训。不难看出，编码工作业务能力缺少保障，也是导致病案信息质量提升困难重重的一大原因。

个别指标欠明朗待优化

前文已经提及，部分考核指标口径、理解存在歧见也是数据填报的四大拦路虎之一。调查发现，部分指标需要特别引起注意，后续进行考核指标的优化。

由于此部分内容较多，且主题明确，已单独成篇，详解见下篇。

洞悉指标背后业务实况

在医院内部管理的千头万绪中，可谓牵一发而动全身，一个指标背后涉及的业务往往十分复杂。需要考核者能洞悉指标背后的业务实际情况，发现并理解从国家指标导向到具体业务开展过程中，部分医院的难言之隐。

以55项绩效考核指标中的——【指标03】日间手术占择期手术比例为例。其实，早在2012年，原国家卫生计生委医政医管局相关负责人就已公开表示日间手术将被积极稳妥推向全国，当时，是从控制公立医院规模、降低平均住院日以及提高医疗效率的目标出发的。2015年，政府正式将日间手术纳入医改方案，此后一直作为医改重点内容推动。

之后的几年，全国日间手术推广风风火火，但其迄今却仍徘徊于全国三级医院“一半”的推广进程中，其背后更多的是一些待解决的“结”。

此次调研发现，三甲医院比三乙医院更早开展日间手术业务，但两者似乎普遍对于推展日间手术服务的意愿与力度并没有想象中的大。57%的三甲医院表示正在大力推展日间手术业务，这一比例三乙医院仅有25%。

研究院进一步追问发现，大致原因有四。其一，部分三级医院认为大力推展日间业务的顾虑在于“可能会影响病人满意度”。原因是，日间手术颠覆了传统的住院流程，虽然住院前通过门诊检查做好了术前准备，入院立即安排手术以缩短流程，减少不必要的等待，但流程上的变化也造成部分病人对于手术犹豫不决，甚至部分病人术前准备工作完成后，等待住院手术期间突然不想做手术了，出现爽约的情况。

也有不少医院反映，日间手术也不一定适用于所有病人。由于术前检查等准备在门诊开展，符合评估的病人才可预约时间入院手术，这种流程上的不连续导致需要多次跑医院的改变，对于外地病人来说，反而是一个困扰。

其二，部分三级医院的顾虑在于“可能会降低床位使用率”。不少医院反映，日间手术似乎是佼佼者的游戏，县市区级三级医院特别是三乙医院，在病房本就收不满的现况下，如果仍要大力推展日间手术，将难以维持医院运转。

其三，部分医院担心“可能会降低CMI”，日间手术的效益毋庸置疑，但是对于日间手术的引导如果未能审慎对待，很有可能适得其反，导致医院CMI下降。

调研发现，有70%的三甲医院在内部对日间手术的开展给予特殊的绩效激励支持，引导医生尽量选择日间手术。但需要警醒的是，绩效激励的设计除了体现日间导向，还应该注重整体的联动性。山东省某三甲医院运营管理部主任就表示，在刚开始设立日间手术特殊绩效的时候，不少高级职称的医师积极开展日间小手术，做高难度大手术的意愿反而降低，也挤压了年轻医生的发展空间，与医院发展导向相悖。后来医院对于高级职称医师进行了限额管理，问题才有所缓解。

其四，现行医保政策规定也是导致日间手术推进状况不均的重要因素，现在更多需要医院自我运作和各显神通来争取政策。

从“日间手术占择期手术比例”这一指标分析，不难发现，指标背后蕴含了医院各方面的综合考量，体现了医院业务的环环相扣，也依赖于政府和医院的共同推动。

同级不同质备受关注

对于55项绩效考核指标中的非敏感数据，研究院也进行了调研。调研发现，就指标本身及其背后支撑的业务发展水平而言，三级医院之间同级不同质的问题备受关注。即使指标导向明确，同级但水平实力明显偏低的医院确实有业务开展方面的困难。同时，同级不同质的情况对后续的考核排名也会造成一些挑战。

具体明显体现在【指标02】下转患者人次数、【指标16】点评处方数占处方总数的比例、【指标22】门诊患者平均预约诊疗率、【指标23】门诊患者预约后平均等待时间几个指标上。

其中，【指标02】下转患者人次数，对逐步提高下转患者人次导向的看法，仅30%的三甲与13%的三乙医院认为此指标“完全符合医改导向，可大力推进”，有48%的三甲和75%的三乙医院提出“考核范围进一步针对特定患者群体”，还有17%的三甲医院直言“目前缺乏下转患者的经营条件”。

而【指标16】点评处方数占处方总数的比例这一指标，研究院从了解药学服务相关的深层次业务水平，发掘了一些有价值的现象。其中，关于前置审方系统应用情况，61%的三甲医院已经应用，仅25%的三乙医院已经应用，还有50%正在建设。三级医院的临床药师占药师总数比例分布比较分散，差异较大。可见，三级公立医院在临床药师方面的配置，存在同级不同质现象。

【指标22】门诊患者平均预约诊疗率，各三级公立医院间门诊预约水平差异显著。同样的情况还存在于【指标23】门诊患者预约后平均等待时间。三甲和三乙医院门诊流量本质并不相同，等候时间水平无法相比。

新医改对公立医院薪酬制度、绩效改革提出明确要求

2009年3月

新医改要求：公立医院改革人事制度，完善分配激励机制，有效调动医务人员积极性。

2013年11月

十八届三中全会，新医改要求：要建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人事薪酬制度。

2017年1月

人社部发【2017】10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，即“两个允许”工资总额可以突破；薪酬结构要优化调整。

2017年7月

国办发【2017】67号《关于现代医院管理制度的指导意见》，要求公立医院健全绩效考核制度，建立健全绩效考核指标体系。

2018年8月

国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》，提出要建立符合行业特点的薪酬制度。

2019年1月

国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，设置55项目指标对全国三级公立医院开展绩效考核工作。

绩效排名可行性尚存疑

三级公立医院绩效考核的重头戏无疑是考核排名。如何排名？百分制还是等级制？全国排名还是区域排名？三甲和三乙是否分开排名？只有总分排名还是四个一级指标也分别排名？排名是否合理？能否申诉？林林总总都牵扯着三级公立医院的神经。

那么，三级公立医院对于绩效考核的排名态度又是怎样的呢？研究院设计了相关调研问题，对全国排名的意义、可行性、本次考核结果是否会用于医院排名进行了调研。

调研发现，48%的三甲医院与63%的三乙医院认为将本次绩效考核结果应用于全国医院排名意义重大，但余下52%的三甲医院与37%的三乙医院认为出台全国绩效考核排名意义不大或一般。

而对于排名的可行性，三甲医院对于全国绩效考核排名可行性的态度较为保守，仅35%的三甲医院认为排名可行性高，三乙医院则有75%认为排名可行性高。

而关于本次绩效考核结果是否会用于医院排名，几乎所有的医院都认为考核结果可能会用于医院排名。进一步比较，三甲医院有13%明确表达考核结果不会用于医院排名。

研究院分析认为，选择“意义重大”的医院更多是从排名本身对于引领全国三级公立医院的同质化发展的重要意义考量，而后者则更多可能因为指标准确性、区域差异等要素认为排名可比性较小。

在考核初期，可依考核工作推展的成熟度循序渐进，先采取较为温和的排名方式。国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员黄二丹分享了法国的做法。法国自2004年之后启动这项工作，已有15年探索经验。据法国的探索，首先在医院院长内部公布考核结果，随后在医务人员内部公布，一步步扩大，最后向社会公布。

考核应用影响四件大事

《意见》明确，绩效考核结果将作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。同时，绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组书记、院长和领导班子成员的重要参考，自然医院也对国家绩效考核结果未来的应用十分关注。

调研发现，公立医院发展规划、医保政策调整、绩效工资总量核定与财政投入是三级公立医院最关心的四件大事。

在“本次绩效考核结果最适合国家应用于哪方面的评估”的调研中，84%的三级医院选择了“公立医院发展规划”，其次55%选择了“医保政策调整”，45%选择了“绩效工资总量核定”，42%选择了“财政投入”。其中，三甲（83%）与三乙（88%）都认为最适用的是“公立医院发展规划”，其次三甲医院中52%选择了“绩效工资总量核定”，48%选择了“医保政策调整”；三乙医院75%选择了“医保政策调整”，38%选择了“财政投入”。

这在一定程度上也反映出三甲与三乙医院关心的重点有所不同。

图3 医院最关心的考核应用方向

“加指标”是否可取

调研发现，55个绩效指标的风向带起了“加指标”的潮流，从部分省卫生主管部门到个别医院都有着考核指标55＋N的情况。

根据截至目前的调研情况来看，31个执行绩效考核的省份中有16个省份增加了个性化的指标，最多的是在55个指标以外增加了33个指标。研究院初步统计，国家出台55个指标后，在16个省份齐心协力之下，目前总共多出166个指标。

面对此次考核，在55项指标外，加指标是否可取呢？据了解，存在不同的看法。

一种观点认为，政府考核医院为的是让公立医院提供更满意的服务，因为民众对政府治理的成效评价，很大程度源自于对医院的满意度，因此绩效考核必须跳脱传统绩效薪酬的范畴，也必须跳脱所谓的指标竞赛的模式。医院应该更明确国家赋予承担的任务，进而强化内涵发展来确保医院发展的有序，避免掉入“指标设计竞赛”的管理误区。

另一种观点则认为，此次全国公立医院面临的情况更为复杂，地区之间、医院之间差异性较大。如何体现不同区域、不同层级三级医院的差异性，兼顾共性与个性，是三级医院管理者观望的焦点。

“国家顶层设计是规定动作，未来各地卫生行政部门可在规定动作的基础上，根据当地情况设计自选动作。”首都医科大学附属北京朝阳医院原理事长、北京医学会会长封国生曾在接受《中国医院院长》采访中表示，国家的意思已十分明确，各地卫生行政部门将是此次考核的主力军。他预测，紧随其后的将是各地卫生行政部门根据当地情况设置权重或增加相关指标。一把尺子很难量到底，还需要属地化的省级卫生行政部门发挥作用。

正如厦门大学附属第一医院院长姜杰所言，《意见》从专业角度提出了专业的绩效考核指标，从医院发展的规律，指导着医院向公益性、专业化、科学化方向发展，同时也对提高服务质量，改善服务体制提出了要求，对三级公立医院的发展走向起到了“风向标”的作用。

而风向标，是测定风来向的设备。当风吹过，对空气流动产生较大阻力的一端便会顺风转动，显示风向。绩效考核在继续，绩效生态也在日益刷新，需要持续关注，而时间会给出答案。