脓毒症心肌损伤患者中医证候分布与外周血高迁移率族蛋白B1水平及急性生理学及慢性健康状况评分的相关研究※

邵 丹,吴 晖,梁志奇

(福建中医药大学附属人民医院,福建 福州350004)

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征,全球每年约有530万人死于脓毒症,病死率为20%～80%,器官功能损伤是脓毒症死亡的主要原因之一。有研究表明,脓毒症患者发生心肌损伤的几率为40%～50%[1]。从脓毒症心肌损伤的临床表现来看,可归为中医“心悸”“胸痹”“喘证”“水肿”等范畴[2]。中医治疗脓毒症心肌损伤有独特的优势,联合使用中医药干预措施比单纯西医治疗脓毒症心肌损伤效果更好[3]。本研究总结分析脓毒症心肌损伤患者的中医证候分布特点及其与高迁移率族蛋白B1(HMGB1)、急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)评分的相关性,探讨不同证型脓毒症患者病情危重度与炎症反应的规律特点,旨在为阐明脓毒症心肌损伤病理过程,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年9月至2018年12月福建中医药大学附属人民医院急诊科、重症监护病房(ICU)、肺病科等临床科室收治的100例诊断为脓毒症心肌损伤患者的临床资料。其中男57例,女43例,年龄(56.13±7.23)岁。所有参与本次研究的患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：既往无原发性心脏病病史,入院时心肌肌钙蛋白(c TnI)大于基线值2倍者[4]。中医诊断标准：参考《中医临床诊疗术语·证候部分》[5]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6],将脓毒症心肌损伤患者的中医证候分为虚证和实证。虚证分为气虚证(气短乏力,神疲懒言,自汗,舌淡,脉虚)、血虚证(面色淡白或萎黄,唇舌爪甲色淡,头晕眼花,心悸多梦,手足发麻,妇女月经量少、色淡、衍期或经闭,脉细等)、阴虚证(潮热盗汗,午后颧红,五心烦热,口燥咽干,舌红、少苔,脉细数)、阳虚证(畏寒肢冷,神疲乏力,气短,口淡不渴,或喜热饮,尿清便溏,或尿少浮肿,面白,舌淡胖,脉沉迟无力)。实证分为毒热证(壮热,烦躁,口渴喜冷饮,咳嗽喘促,痰多,色黄稠难咯出,大便秘结,或伴有神昏谵语,小便短赤或癃闭,舌红、苔黄燥或干灰黑,脉沉实有力)、瘀血证(瘀血内阻,血行不畅,以局部出现青紫肿块、疼痛拒按,或腹内微块、刺痛不移、拒按,或出血紫暗成块,舌紫或有斑点,脉弦涩)、痰证(咳嗽气喘,咯痰量多,呕恶眩晕,或局部有圆滑肿块,苔腻脉,弦滑)、腑实证(神昏谵语,腹胀满,大便秘结或热结旁流,舌红,苔黄燥或干灰黑,脉沉实有力)、水停证(肢体浮肿,小便不利,或腹大痞胀,身体困重,舌淡胖、苔白滑,脉缓)。

1.3 排除标准 不符合以上诊断标准者;年龄＜18周岁或＞85周岁;入组前7 d内有急性冠状动脉综合征或急性病毒性心肌炎者;有心胸外科手术、胸外心脏按压、除颤、直流电复律者;既往有肿瘤和自身免疫缺陷病史者：妊娠或哺乳期者。

2 研究结果

2.1 观察指标 ①参考《中医临床诊疗术语·证候部分》[5]《证素辨证学》[7],将症状、体征与临床相结合,编制成临床观察表,包括症状、体征、舌脉等。同时由两名主治以上职称医师对符合纳入标准的患者进行中医辨证分型,出现争议时由主任医师解决。②健康状况评估：在患者入院24 h内进行急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)评分,评估内容包括患者体温、血压、心率、呼吸频率、神志情况等。③外周血高迁移率族蛋白1(HMGB1)水平：在患者入院后24 h内,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定外周血HMGB1水平。

2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差s)表示,计量资料比较采用方差分析,与中医证型的关联性分析用Spearman相关性分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.3 结果

(1)中医证候要素分布情况 对100例脓毒症心肌损伤患者进行中医证候要素统计,实证以血瘀证出现频次最高(69例),其后依次为痰证(29例)、毒热证(14例)、腑实证(11例)、水停证(3例)。虚证以气虚证出现频次最高(35例),其后依次为阴虚证(13例)、阳虚证(7例)、血虚证(0例)。注：病例观察均取单证,故中医证候要素相加之和大于100例。

(2)中医证型分布情况 100例脓毒症心肌损伤患者中,气虚血瘀证28例,热瘀互结证17例,痰浊瘀阻证15例,痰热腑实证11例,气阴两虚6例,瘀血内阻6例,热毒炽盛4例,阳虚水停3例,阳虚痰浊3例,阴虚血瘀3例,阴虚热结3例,阴阳两虚1例。

(3)APACHEⅡ评分、HMGB1水平比较和相关分析 经方差分析,4种主要中医证型患者APACHEⅡ评分、HMGB1水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。组间比较,气虚血瘀证和痰热腑实证、痰浊瘀阻证和痰热腑实证的APACHEⅡ评分差异有统计学意义(P＜0.05);热瘀互结证和痰热腑实证、痰浊瘀阻证和痰热腑实证之间的HMGB1值差异有统计学意义(P＜0.05)。经Spearman相关性分析,APACHEⅡ评分与中医证型的相关系数r＝0.471(P＜0.01),HMGB1水平与中医证型的相关系数r＝0.612(P＜0.01),两者与中医证型之间存在正相关关系。

表2 4种常见中医证型患者急性生理学及慢性健康状况评分、高迁移率族蛋白B1水平比较

表2 4种常见中医证型患者急性生理学及慢性健康状况评分、高迁移率族蛋白B1水平比较

注：与痰热腑实证比较,△P＜0.05

中医证型 例数 APACHEⅡ评分(分) H MGB1(ng/m L)气虚血瘀证 28 19.16±8.82△ 4.14±0.68热瘀互结证 17 20.95±7.57 4.03±0.49△痰浊瘀阻证 15 19.34±5.76△ 3.88±0.48△痰热腑实证 11 25.68±5.73 4.48±0.59

3 讨论

目前,现代医学对脓毒症的发病机制尚不明确,中医对脓毒症的病因病机认识也不尽相同,但较为一致的是,均认为该病的基本病机为正虚毒损,络脉闭阻。由脓毒症引发的心肌损伤,根据其临床表现可归于中医“胸痹”“心悸”等范畴,基本病机为本虚标实,虚实夹杂。

近年来,从中医药方面治疗脓毒症及脓毒症心肌损伤成为研究热点。杨澄[8]结合动物实验和临床实验,探讨脓毒症心肌损伤的发病机制,并指出活血化瘀法可以有效改善脓毒症心肌损伤患者的预后,降低其病死率。梁静等[9]发现穴位贴敷神阙穴对脓毒症患者胃肠功能恢复有一定的促进作用。在脓毒症的中医证型研究上,王今达教授提出了脓毒症的“三证三法”治疗原则[10],即热毒证、血瘀证和急性虚证,分别采用清热解毒法、活血化瘀法和扶正固本法治疗。近年来,王今达教授及其团队在此理论基础上进行完善和丰富,提出“四证四法”,增加了腑实证和通里攻下法[11]。有学者从卫气营血辨证角度出发,将脓毒症心肌损伤患者分为卫分证、气分证、营分证和血分证[12]。石玉君通过研究发现,脓毒症心肌损伤的常见证型为气虚血瘀痰阻证、痰热阻闭证、阴虚热结血瘀证和阳虚痰湿内阻证[13]。本研究从虚实辨证的角度出发,将脓毒症心肌损伤的证型分为实证和虚证,结果发现以气虚血瘀证、热瘀互结证、痰浊瘀阻证、痰热腑实证为常见证型,与脓毒症心肌损伤的本虚标实、虚中夹实的特征一致。

APACHEⅡ评分系统被广泛应用于各种危重病患者的病情评价中,如重型颅脑损伤后肺部感染[14]。有研究显示,脓毒症患者死亡组与存活组的APACHEⅡ评分差异有统计学意义,APACHEⅡ评分ROC曲线下面积＞0.6,能预测脓毒性休克患者的预后[15]。本研究结果显示,APACHEⅡ评分在中医各证型之间无统计学意义(P＞0.05)。气虚血瘀证和痰热腑实证、痰浊瘀阻证和痰热腑实证的APACHEⅡ评分比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。脓毒症心肌损伤患者APACHEⅡ评分与中医证型存在正相关。

HMGB1是高迁移率族蛋白(HMG)家族中的一员,HMGB1广泛存在于哺乳动物体内,参与细胞核小体的构建。HMGB1是一种重要的晚期炎性介质,相较TNFα、IL-1β等早期炎性介质而言,HMGB1出现晚且高峰持续时间长,成为近年来危重医学研究的热点之一[16]。HMGB1是脓毒症发生发展中的关键因子,是脓毒症致死效应中重要的晚期炎症介质,主要由感染、创伤等刺激引起免疫细胞(单核细胞和巨噬细胞)主动分泌,以及坏死细胞被动释放。本研究结果显示,HMGB1水平在中医各证型之间差异无统计学意义(P＞0.05);热瘀互结证和痰热腑实证、痰浊瘀阻证和痰热腑实证之间的HMGB1水平比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。脓血症心肌损伤患者HMGB1水平与中医证型存在正相关。

本文对脓毒症心肌损伤患者的中医证候分布及辨证分型情况进行分析,实证以瘀血证多见,虚证以气虚证多见,主要中医证型有气虚血瘀证、热瘀互结证、痰浊瘀阻证、痰热腑实证。不同中医证型的APACHEⅡ评分、HMGB1水平虽在整体上没有差异性,但两两比较存在差异,且中医证型与APACHEⅡ评分、HMGB1水平间存在正相关,可为脓毒症的中医辨证分型提供参考。