丙型肝炎肝硬化进展为肝细胞癌的影响因素分析*

孟培培 王 菲 刘慧敏 杨玉英 于 浩 江宇泳

首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心 (北京， 100015)

在丙型肝炎相关的疾病中，肝硬化是进展为肝细胞癌的主要危险因素，泰国的研究表明丙型肝炎肝硬化5年内进展为肝细胞癌的机率为16%[1]。我们针对住院的丙型肝炎肝硬化患者，搜集病史、生化学、病毒学等临床特征，观察影响丙型肝炎肝硬化5年内进展为原发性肝细胞癌的危险因素，并建立危险指数模型，以便对高危患者进行严密监测，以期早发现、早治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 首都医科大学附属北京地坛医院2008年10月至2012年3月住院的丙型肝炎肝硬化患者157例，均符合入组标准，均随访5年，5年内未进展为肝细胞癌的患者121例(非肝细胞癌组)，进展为肝细胞癌的患者36例(肝细胞癌组)。纳入标准：符合丙型肝炎肝硬化诊断的患者。排除标准：初次住院即诊断为肝细胞癌的患者；初次住院后3个月内诊断为肝细胞癌患者；合并HBV或HIV感染的患者。

1.2 诊断标准 丙型肝炎肝硬化诊断符合中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会2010年发布的《病毒性肝炎防治方案》[2]。原发性肝细胞癌诊断符合《原发性肝细胞癌诊疗规范(2017年版)》[3]。

1.3 研究方法 收集患者基本信息、肝硬化确诊时间，个人史、家族史、实验室检查如肝肾功能、甲胎蛋白(AFP)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、血糖(Glu)、血常规以及腹部影像学资料等，记录治疗用药以及是否获得持久病毒学应答(SVR)。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验；采用COX回归分析筛选出影响丙型肝炎肝硬化进展为原发性肝细胞癌的危险因素，并建立COX风险比例回归模型。

2 结果

2.1 两组患者基线特征 符合入组标准的丙型肝炎肝硬化患者共157例，5年内进展为肝细胞癌的患者36例(22.9%)；入组患者的平均随访时间为(66.76±25.38)个月，丙型肝炎肝硬化患者进展为肝细胞癌的平均时间为(33.42±18.40)个月。两组患者的基线特征见表1。

2.2 丙型肝炎肝硬化患者5年内进展为肝细胞癌的危险因素筛选 见表2。COX单因素分析显示吸烟史、饮酒史、糖尿病史、SVR、AFP、GLU、AST、HDL-C、肝性脑病、Child-Pugh评分为影响丙型肝炎肝硬化进展为肝细胞癌的潜在危险因素。多因素COX分析显示，吸烟史、AFP、SVR是影响肝硬化进展为肝细胞癌的独立危险因素。

2.3 预测模型建立 将吸烟史、AFP、SVR纳入COX风险比例回归模型，得出COX回归方程式为PI=0.017×AFP+1.485×吸烟史(是为1，否为0)-2.002×SVR(是为1，否为0)。即吸烟史、AFP 是进展为肝细胞癌的危险因素，SVR是进展为肝细胞癌的保护因素。新构建的PI模型ROC曲线下面积为0.768，吸烟史、AFP、SVR的ROC曲线下面积分别为0.637、0.677、0.309，PI模型预测丙型肝炎肝硬化患者5年内进展为肝细胞癌的诊断价值比其他单独指标高(见图1)。其cut-off值为0.095，PI>0.095的肝硬化患者5年内进展为肝细胞癌的风险显著高于PI≤0.95的患者(见图2)。

表1 两组患者的基线特征比较 [例(%)]

吸烟史的定义：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者，且累计吸烟量超过100支。饮酒史的定义：长期饮酒，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或 2 周内有大量饮酒史，折合乙醇>80g/d。

图1 危险因素及PI模型ROC曲线图

表2各基线在COX单因素及多因素分析中的比较

变量单因素分析多因素分析HR(95%CI)Sig(P)HR(95%CI)Sig(P)性别1.866(0.945～3.683)0.072年龄1.006(0.978～1.036)0.664吸烟史3.131(1.625～6.030)0.0014.416(1.451～13.443)0.009饮酒史1.970(1.008～3.852)0.047抗病毒治疗史0.625(0.320～1.223)0.170SVR0.166(0.037～0.740)0.0190.135(0.030～0.609)0.009高血压史1.501(0.754～2.980)0.246糖尿病史2.684(1.382～5.211)0.004AFP1.007(1.003～1.011)0.0021.017(1.004～1.031)0.014HCV-RNA0.964(0.789～1.178)0.722ALT1.003(0.998～1.008)0.305AST1.006(1.002～1.010)0.007TBil1.001(0.999～1.004)0.330Alb0.951(0.899～1.006)0.082GLU1.145(1.020～1.285)0.022HDL-C0.334(0.153～0.726)0.006腹水1.135(0.750～1.717)0.548肝性脑病4.033(2.287～7.113)<0.001Child-Pugh1.255(1.102～1.430)0.001APRI指数1.019(0.886～1.171)0.796FIB-4指数1.015(0.975～1.057)0.457

图2 两组患者进展为肝细胞癌的风险图

3 讨论

泰国1项研究显示丙型肝炎代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化患者5年内进展为肝细胞癌的机率为16%[1]，本研究中丙型肝炎肝硬化5年内肝细胞癌发生率为22.9%，考虑与研究对象为住院患者，入院时肝硬化失代偿期所占比例较高，病情偏重有关。

肝细胞癌的发病是一个多因素、多阶段、隐匿进展的复杂过程，吸烟对肝脏的不利影响主要为三方面：细胞毒性作用、免疫影响和致癌作用[4]。吸烟产生的化学物质具有潜在的细胞毒性。这些化学物质导致血清和肝脏铁超载诱导的氧化应激和脂质过氧化反应引起星状细胞激活与纤维化进展。此外，吸烟促进产生促炎性细胞因子如IL-1, IL-6及TNF-α等，造成肝细胞的损伤。吸烟通过阻断淋巴细胞增殖和诱导淋巴细胞凋亡来影响细胞介导和体液免疫反应。吸烟可抑制肿瘤抑制基因p53的表达。实验研究表明，烟草提取物促进HCV的存活和复制，通过上调三磷酸腺苷依赖解旋酶(DDX3)促进肝细胞癌的进展；烟草提取物通过结合miR-122成为竞争性内源RNA(ceRNA)，并上调miR-122直接产物——致癌基因细胞周期蛋白G1的表达[4]。新加坡一项长期研究指出，既往有吸烟史的患者比无吸烟史的患者肝细胞癌发生风险显著升高(HR=1.63；95%CI=1.27～2.10)[5]。这与我们的研究结果一致。

高水平或者持续升高水平的AFP可以有力预测肝细胞癌的进展及预后[6]。韩国的研究表明AFP能较好地预测肝细胞癌的发生，早期肝细胞癌患者AFP的临界值为17.4 ng/ml，当AFP高于17.4 ng/ml时，肝细胞癌的发生率升高，且对于肝细胞癌的诊断，AFP为100 ng/ml比200 ng/ml更合适[7]。还有研究将AFP≥20 ng/ml作为丙型肝炎获得SVR患者发生肝细胞癌的危险因素[8]。本研究中，AFP的临界值为6.1ng/ml，当患者AFP≥6.1ng/ml时，其发生肝细胞癌的风险开始升高，需定期监测肝脏的变化。

2017年之后我国上市了多个抗HCV的直接抗病毒药物，在此之前我国治疗丙型肝炎的标准化治疗方案是干扰素联合利巴韦林方案。对于抗病毒治疗的丙型肝炎肝硬化患者，以干扰素为基础治疗方案的抗病毒治疗后获得SVR可降低肝细胞癌的发生率[9]。一项对过去10年的文献检索发现[10]，相较于未获得SVR的丙型肝炎患者，获得SVR的患者肝细胞癌发生的风险大幅度降低(RR：0.1～0.25)。虽然获得SVR可以降低肝细胞癌的发生率，不过，来自美国的一项研究[11]指出，SVR并不能完全防止肝细胞癌的发生，因此对获得SVR的丙型肝炎肝硬化等肝细胞癌高风险患者仍需要进行定期AFP联合腹部超声的检查。在本研究中，同样存在个别获得SVR的患者进展为肝细胞癌。

SVR降低肝细胞癌发病的机制可能为SVR使HCV清除，降低了HCV感染对肝脏和肝外并发症发生的影响。病毒感染导致宿主循环细胞检验位点紊乱，免疫、宿主介导的氧化应激和DNA损伤导致宿主DNA突变，最后导致感染细胞的恶变，这在临床症状出现前已经发生较长时间。HCV非结构蛋白5B介导的成视网膜细胞瘤蛋白的缺失，可能导致感染的肝细胞不能对DNA损伤进行正常修复，会促进基因组不稳定性和肝细胞癌的发生；肝脏特异性微小核糖核酸miR-122是HCV复制所必需的宿主细胞因子，调控细胞周期。不仅它的互补链核酸核苷酸具有潜在的抗病毒作用，而且miR-122具有肝脏抑癌特性。miR-122表达缺失可能导致肿瘤细胞的生长、迁移[12]。本研究中，抗病毒治疗不是丙型肝炎肝硬化患者5年内进展为肝细胞癌的独立危险因素，而获得SVR为丙型肝炎肝硬化患者5年内进展为肝细胞癌的保护因素(OR=0.135)，即获得持久病毒学应答的肝硬化患者，5年内进展为肝细胞癌的风险低于未获得持续病毒应答的患者，与上述研究结果相符。

HCV感染相关的原发性肝细胞癌早期诊断较困难，难以治愈、易转移复发、死亡率高。缺乏理想的生物标志物对肝细胞癌的早期诊断和治疗提出了重大的挑战。临床实践中仍然致力于提高肝细胞癌的早期诊断水平：一方面选择既经济又有效的诊断方法；另一方面需要对高危人群进行有目的性地监测来提高早期诊断率，本研究针对丙型肝炎肝硬化患者，提出简单便捷的预测方法，初步评估患者进展至肝细胞癌的风险，为密切监测高危人群提供依据，从而有利于肝细胞癌的早发现，早治疗，争取最佳临床疗效。