补虚化瘀法调控Th17紊乱治疗肝性骨营养不良的临床观察*

陈 辰 张 玮 李 莹 王 妍

上海中医药大学附属龙华医院肝病科 (上海， 200030)

肝性骨营养不良(HOD)也称肝性骨病，是慢性肝病相关的一种骨病。国外已有报道，其发生率为11%～53%[1]。表现为骨质疏松及骨质软化。HOD是以全身骨量减少，骨小梁变细、断裂、数量减少，皮质骨多孔、变薄，骨脆性增高，骨折危险性增加为特征的一种全身性骨病[2]。它是各种病因导致的慢性肝病常见并发症[3]，可引起腰痛、骨痛、驼背、骨折等临床症状。骨营养不良是由于骨代谢异常即成骨细胞和破骨细胞的活动失衡引起。白细胞介素17(IL-17)是Th17 细胞分泌的细胞因子，是一种强大的促进破骨细胞合成的细胞因子。补虚化瘀方是治疗自身免疫性肝病的有效方剂，前期实验研究发现其能明显下调自身免疫性肝炎小鼠肝组织中IL-17的含量[4]。笔者从临床角度出发，观察补虚化瘀方调控Th17紊乱治疗HOD的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2015年12月在我院门诊和住院部治疗的HOD患者30例，男16例，女14例。将30例患者随机分为两组，各15例。治疗组男8例，女7例；年龄37～71岁，平均(56.2±10.2)岁。对照组男8例，女7例；年龄38～72岁，平均(59.5±8.0)岁。两组患者在病情、性别、年龄方面比较，差异无显著性意义，P>0.05,具有可比性。

1.2 诊断标准 30例均为气虚血瘀型乙型肝炎肝硬化伴有营养不良患者。乙型肝炎肝硬化诊断符合中华医学会传染病学与肝病学分会2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的标准[5]。营养不良诊断符合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2011年制定的《原发性骨质疏松症诊疗指南》中的标准[6]。中医辨证参照第2版《中医诊断学》中的标准[7]。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄18～75岁；②诊断均符合上述标准，签署知情同意书且自愿参加本临床试验者。排除标准：①绝经期女性患者，妊娠及哺乳期妇女；②患有肾脏、内分泌、血液系统疾病者；③口服类固醇类、避孕药、抗凝药物者。

1.4 治疗方法 两组患者肝硬化的治疗以抗乙型肝炎病毒、抗肝纤维化联合对症治疗为主。HOD治疗：治疗组患者采用补虚化瘀方，药物为生地、当归、黄芪、赤芍、垂盆草各15 g,川芎9 g。1剂/d，水煎至200 ml，2次/日，早晚服用。对照组患者口服仙灵骨葆胶囊3粒/次，3次/d治疗。疗程均为3个月。

1.5 检测指标 ①治疗前后各检测1次钙磷代谢指标和骨代谢指标，包括钙、磷、1,25-(OH)2D3、降钙素、Ⅰ型前胶原N末端前肽PINP、Ⅰ型胶原C-末端交联顶端肽β-CTX等。②检测骨密度：患者接受双能X线骨密度仪测定腰椎骨密度。③ELISA法检测血清IL-17水平，按试剂盒说明书操作。

1.6 症状评分标准 观察患者乏力、肝区疼痛、头晕目弦、情绪低落、视物昏花、自汗、皮肤瘙痒、脾肿大、经行不畅或有血块、舌淡暗或有瘀斑紫点等症状，上述症状严重程度分为轻度、中度、高度，分别计2、4、6分。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后骨密度检测情况 见表1。

表1 两组患者治疗前后骨密度检测结果比较 [例(%)]

与本组治疗前比较,*P<0.05；与对照组治疗后比较,△P<0.05

2.2 两组患者治疗前后外周血IL-17检测情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后IL-17检测结果比较

与本组治疗前比较,*P<0.05；与对照组治疗后比较,△P<0.05

2.3 两组患者治疗前后骨代谢、钙磷代谢指标检测情况 见表3。

表3 两组患者治疗前后骨代谢、钙磷代谢指标检测结果比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分情况 见表4。

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较

与本组治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

肝性骨营养不良属于中医“骨痹”“骨痿”范畴。其主要的病因病机包括肾虚、脾虚、肝郁、气虚血瘀。目前中医主要以补肾为治则，而在HOD的治疗中，往往难以取得显著疗效。基于祖国医学“肝主筋，筋连骨，骨病及筋，正骨必先理筋”的基础理论，提出骨病从肝论治。《景岳全书》曰：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血滞，虚则无有不滞者。”载气者血也，运血者气也。肝藏血，亦为风木之脏，性喜调达，主升主动。肝气调达则气血宁和，五脏协调，生机健旺，筋骨强利；肝血不足则肝气郁结，或升泄太过，常常导致肝失疏泄，五脏气机紊乱，升降悖逆，影响血和津液的生成及运行，血运失常而成瘀，气不行津而成痰，进而影响对筋骨的营养，使得肝“体”亏损而致肝气虚，肝“用”不足而致瘀血是肝病的主因之一[8]，也是HOD的主要致病原因，可出现骨量减少，骨密度降低，临床表现为胸胁虚闷或坠胀、忧郁、头痛麻木、懈怠等，还伴见腰背疼痛，随着疾病进展易出现骨折、身长缩短、驼背等HOD的表现。

对于气虚血瘀型HOD患者，我们以补虚化瘀法方治疗。方中黄芪、当归为君药，黄芪甘，微温，入肺脾肝肾，能补肝气，健脾气；当归甘温，入心脾，养营活血，为血中之气药，能通血滞；生地甘凉，入心肝肾，凉血活血滋阴清热，为臣药；赤芍苦微寒，入肝经，凉血清热，散瘀退黄；垂盆草甘凉淡，入肝胆小肠，解毒降酶，两者为佐药口；川芎辛温入手足厥阴，润肝燥而补肝阴，升清阳而开诸郁，通上下而行血中之气，为使药。全方共奏补虚化瘀之功。本结果提示补虚化瘀方能有效改善患者症状体征及相关免疫学指标[9，10]。