甲状腺术中单侧喉返神经缺损即刻修复的疗效观察

盛颖 刘小红 闫静 罗花南 任晓勇 梁建民

甲状腺手术中喉返神经损伤率约为1%～6%[1]。其损伤类型、程度不同，预后也不尽相同，轻者声带可恢复运动，重者出现永久性声带固定[2]。因瘢痕粘连、肿瘤包裹和侵犯、术中误损伤而不得已切除病变喉返神经导致神经缺损是其中最严重的损伤类型。如何修复缺损喉返神经，保持神经连续性，从而减少术后并发症、改善嗓音质量，是手术医生面临的棘手问题。本研究回顾分析了我院17例甲状腺手术中喉返神经缺损患者，分别用喉返神经端端吻合及颈袢主支喉返神经吻合两种术式进行即刻神经缺损修复，现将手术方法、疗效报告如下。

资料与方法

1 一般资料

回顾性分析西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科2016年1月～2019年1月632例甲状腺手术，术中存在喉返神经病变行主动离断造成神经缺损并即刻修复的17例患者，男性3例，女性14例，平均年龄46±15岁。其中甲状腺癌14例，结节性甲状腺肿2例，木性甲状腺炎1例。3例既往行甲状腺手术。

2 手术方法

17例患者均在甲状腺切除术中常规探查喉返神经，自神经入喉处寻找后逆行探查或自甲状腺下极气管食管沟处找到后顺行探查，暴露病变神经。如神经被挤压、包裹或形成瘢痕与被周围组织粘连，予以仔细分离并松解神经，检查喉返神经色泽及状态不良则切除病变部分神经；如神经被瘤体侵犯则保留安全边界切除受累神经。根据患者神经缺损的长度，即刻采取喉返神经端端吻合或颈袢主支喉返神经吻合两种术式进行神经修复。

2.1 喉返神经端端吻合术

游离喉返神经近心端，显微镜下检查神经断端切缘并修剪至露出正常神经纤维束，牵拉神经两断端至吻合处无张力对位，确保神经无扭转变位，用8～0无损伤线端端对位缝合神经外膜，以神经纤维束被外膜充分包绕为原则，约3～6针即可。（见图1a、b）

图1a喉返神经端端吻合术中神经缺损；图1b喉返神经端端吻合

2.2 颈袢主支喉返神经吻合术

显微镜下检查喉返神经如缺损较多，充分游离后仍无法无张力对位则行颈袢主支与喉返神经吻合。在颈动脉鞘内找到颈袢主支后取合适长度游离备用，将喉返神经远心端与颈袢主支近心端用8-0无损伤线无张力对位缝合神经外膜，充分包绕神经束，以 3～6 针为宜。（见图 1c、d）

图1c颈袢主支喉返神经吻合术中神经缺损；图1d颈袢主支与喉返神经远心端吻合【白色三角箭示喉返神经断端，白色箭头示神经吻合处，黑色星号示颈袢主支（制备前），白色星号示气管】

3 疗效评价

术后3、6、12及24月随访行以下检查，随访时间6月以上，以最后一次随访结果进行评价分析。

3.1 频闪喉镜

观察声门裂的大小；声带体积、张力；声带内收及外展运动情况及声带黏膜波的运动及发音时声门闭合情况。

3.2 发音障碍严重指数（DSI）客观评价

在环境安静的室内采用DIVAS2.5（德国）声学分析软件进行测试。受试者自然坐位，口唇距话筒30cm，采用声音及音域模块采集声样并分析，得出嗓音声学分析参数：包括基频（F0）、最长发声时间（MPT）、基频微扰（Jitter，正常＜0.5%）、振幅微扰（Shimmer正常＜3%）、及声音嘶哑程度指数（DSI）、标化噪音能量（NNE，正常＜-11dB）等，用 F0、DSI进行客观评价[3]。重度失声为DSI＜-4.31，严重障碍为-4.2～-2.32，中度障碍为-2.2～-0.43，轻度至中度障碍为-0.3～0.74，轻度障碍为 0.8～1.75，无障碍 DSI＞1.8，即DSI越低，嗓音障碍越重。

3.3 嗓音障碍指数量表（VHI）自我评价

嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）从功能、生理、情感三部分评估患者嗓音异常对其生活质量的影响。每部分 10 个问题，0，1，2，3，4 五个等级对应该问题发生的频度，得分0～40分，总分0～120分。分值高的部分表示嗓音障碍对患者在此方面影响较大，总分越高表明患者发声障碍的主观评估越严重[4]。

4 统计学方法

用 SPSS 20.0 对嗓音分析参数 F0、DSI，VHI评分进行统计学分析，非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whiteney检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究17例患者中因肿瘤侵犯喉返神经而切除受侵神经者12例，因瘢痕形成、肿瘤粘连包裹行探查松解后发现神经变形，血运差，功能无法自行恢复而切除受损神经者4例，二次手术中能量器械热损伤而切除受损神经者1例。所有患者均为单侧神经缺损。17例患者中采用喉返神经端端吻合10例，颈袢主支喉返神经吻合7例。

1 声带运动及形态学分析

所有患者术后声门裂宽敞；10例（10/10）端端吻合患者术后声带均无内收及外展运动，7例(7/7)颈袢主支喉返神经吻合患者均无声带外展运动，其中3例(3/7)存在声带内收运动；9例（9/10）端端吻合患者和7例（7/7）颈袢主支喉返神经吻合患者声带体积、张力基本对称，双侧声带振动正常；除1例端端吻合患侧黏膜波较对侧减弱外，两种术式患者双侧黏膜波均基本对称；9例（9/10）端端吻合患者和7例（7/7）颈袢主支喉返神经吻合声门闭合完全。端端吻合术后1例患者声带边缘凹陷，发音时声门闭合有裂隙。两种术式中各有1例声带边缘稍凹陷，但发音时声门闭合完全。（见图2）。

图2a频闪喉镜（硬管镜）声门开放相示右侧声带边缘稍凹陷；图2b频闪喉镜（硬管镜）示声门闭合完全；图2c频闪喉镜（软管镜）示右侧声带边缘凹陷，声门闭合有裂隙。

2 嗓音学分析

端端吻合术患者中1例重度发音障碍者F0为91±31Hz，较正常明显降低，余16例患者均在正常范围。端端吻合术后DSI值为1.96（0.76，2.28）【M（P25，P75），下同】，颈袢喉返神经吻合术后 DSI值为2.24（0.84，2.4），两者无显著性统计学差异（P＞0.05）。7例（7/10）端端吻合术患者和5例（5/7）颈袢喉返神经吻合术患者无发音障碍，二者无显著性统计学差异（χ2值=0.004，P＞0.05）。余 3例端端吻合术患者，重度、轻中度和轻度发音障碍各1例，余2例颈袢喉返神经吻合术患者中度发音障碍和轻度发音障碍各1例。

使用VHI量表评分，端端吻合术组VHI值12（4，9），颈袢喉返神经吻合术组 VHI值 6（1，19），两者无显著性统计学差异（P＞0.05）。

讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术的常见并发症，可造成单侧声带麻痹引起声嘶、呛咳，误吸，严重影响患者生活[5]。对于轻度的喉返神经损伤，可观察半年待其自然恢复或健侧声带代偿，若功能无恢复再行手术治疗[6]。但喉返神经离断缺损，则尽量行术中I期修复[7]。Sari S等[8]认为修复喉返神经损伤是恢复喉肌的神经再支配和声带运动功能的最理想方法，可以避免喉肌过度萎缩而影响声带体积及张力导致发音障碍。钱小飞等[9]认为喉返神经损伤后如能即刻手术修复喉返神经，将较好地恢复发声功能。即刻手术也可以减少二次手术时因局部瘢痕粘连所造成的神经辨识困难，防止术后神经断端萎缩变性、形成神经瘤。近十几年来，我国甲状腺手术中喉返神经年平均损伤发生率由2008年的2.23%增长到2017年7.40%[10]，多为术中牵拉、热损伤、无意识离断等造成的被动性损伤，术后声带麻痹无法恢复时再行神经探查修复，而对术中发现神经损伤不可恢复，主动离断病变神经并即刻修复的研究不多。本研究632例甲状腺手术中17例（2.69%）患者出现此类主动神经离断损伤并即刻修复，94%（16/17）的患者术后恢复了声带体积及张力，发音效果满意。

临床常用的喉返神经断离损伤的修复手术，包括喉返神经端端吻合术、颈袢喉返神经吻合术、游离神经移植术、神经肌蒂手术或神经植入术、舌下神经转位修复术等。喉返神经端端吻合术和颈袢喉返神经吻合术是最常用的喉返神经缺损修复方法。其操作简单，仅需吻合一次神经，在同一术区内即可完成，被认为是修复短距离神经缺损的最佳方法。游离神经移植术，适用于喉返神经缺损较大者，需要经过两次吻合才能将断离的神经吻合于缺损神经的断端，而且常需要牺牲供体神经的功能。神经肌蒂手术或神经植入术常在喉返神经喉内段损伤无法行颈袢神经吻合时使用，远期疗效较差；舌下神经转位修复时因切断神经后出现舌下神经麻痹症状而较少采用[11]。因此，本研究中所有患者喉返神经缺损不大，均可采用喉返神经端端吻合术或颈袢喉返神经吻合术修复。对于小于1cm的缺损，多能在游离神经断端后进行端端吻合，而大于1.5cm的缺损，往往端端吻合存在张力，我们选择颈袢喉返神经吻合术。

1909年Horsley首次报道了喉返神经端端吻合术能改善患者的发音，但声带运动不详。李孟等[11]研究发现，喉返神经端端吻合术后尽管声带运动的改善不显著，但声音恢复良好。本研究中端端吻合术后，10例患者声带均无内收及外展运动，9例基本恢复了声带的体积及张力，声带黏膜波对称，发音时声门闭合完全，声音恢复良好，与郑宏良等[12]报道一致。Siribodhi于1963年首次提出了喉返神经错向再生的理论，即喉返神经的神经干中外展和内收纤维呈无规律排列，在损伤后若直接将喉返神经两断端行端端吻合，将产生声带的痉挛性静止或矛盾运动（即联带运动），严重者可导致喉痉挛[13]。本组所有患者均无声带矛盾运动及喉痉挛。

颈袢喉返神经吻合术是用颈袢近心端与喉返神经远心端吻合。Crumley[14]最先采用颈袢分支与喉返神经吻合治疗单侧声带麻痹，效果较好。郑宏良等[15]首先用颈袢主支与喉返神经吻合选择性支配喉内收肌，96%的患者声音恢复正常，认为颈袢主支优于分支。颈袢神经主支是从颈袢神经上发出最粗大分支，因其断截面直径与喉返神经相仿，断离后对供区肌肉功能无明显影响，因此成为单侧喉返神经损伤后吻合的理想供体神经[11]。但当颈袢神经主支被颈部转移淋巴结侵犯等原因长度不够与喉返神经进行无张力缝合，可采用颈袢分支吻合。本研究中均采用颈袢主支与喉返神经吻合，未遇到神经长度不够的情况。其中3例（3/7）患者声带外展运动缺失、内收运动部分恢复，但所有患者声带体积及张力基本正常，声带黏膜波对称，发音时声门闭合完全。

喉返神经端端吻合术和颈袢喉返神经吻合术需要一定手术技巧：①制备神经时避免过度分离损伤神经而影响神经血供；②将神经断端修剪至露出正常的神经纤维束以免影响神经纤维的生长；③在手术显微镜下按神经束的排列、神经断面的形状及滋养血管的方向准确对位缝合；④应尽量避免张力缝合而造成神经外膜撕裂、神经束的回缩使神经再断离。本研究中1例端端吻合患者术后出现患侧声带凹陷，发音时声门闭合有裂隙，重度发音障碍考虑可能与术中缝合张力偏大、吻合处神经血供差等因素有关，拟观察至两年后如声音质量仍无改善，则二期行声带脂肪注射或是甲状软骨成形术来使患侧声带内移恢复声音质量。

除声带的形态和运动，嗓音学主客观评估能进一步评价手术后嗓音的恢复情况。既往报道喉返神经修复术后的嗓音评估多依靠嗓音技师的听感知评估，缺乏客观性。本研究运用计算机声学分析参数对嗓音质量进行定量描述，根据嗓音F0和DSI进行客观评价，并根据DSI值进行客观评价嗓音障碍程度[16]。F0是声带振动的基本固有频率。声带失神经支配，肌张力丧失，力量减弱，声门闭合能力下降，F0值降低[17]。本研究中仅1例喉返神经端端吻合术后出现重度发音障碍，该患者F0明显降低，其他患者F0均在正常范围，说明手术后多数声带不同程度的恢复了神经支配。喉返神经端端吻合与颈袢喉返神经吻合两种术式DSI中位数分别为1.96和2.24，无统计学差异。而且两组嗓音恢复正常的比例分别为9/10和5/7，亦无统计学差异，说明两种手术后的嗓音恢复情况类似。另一方面，患者还使用VHI对嗓音进行自我评估。VHI是目前临床应用最多的嗓音自我主观评估方法。其中文版具有较好信度和效度，能较准确反映患者对自己嗓音障碍严重程度的主观感知[18]。本研究中大多数患者在术后短期内对自己嗓音自我评分数较高，认为嗓音质量较差，但术后6月VHI评分中的生理、功能、情感三个成分的分值同步下降，提示主观嗓音质量改善除了需要一定时间的生理功能恢复，也需要患者情感上的接受。而且两种手术方式后VHI量表评分中位数分别为12和6，并无显著性差异，说明两种手术后患者对嗓音恢复的评价类似。这与客观嗓音分析的结果一致，说明两种手术方式均能有效的改善发音质量。

结论

本研究应用喉返神经端端吻合术和颈袢喉返神经吻合术进行神经修复尽管声带运动恢复有限，但声带的形态、体积、黏膜波、发音时声门闭合情况与术后嗓音障碍指数及自评结果均取得了较满意的结果。说明两种术式修复喉返神经缺损可有效防止喉肌萎缩，改善发音功能。