胆石症外科微创治疗进展

2019-12-29李泉

医师在线 2019年3期

李泉

广西中医药大学附属瑞康医院广西南宁 530021

目前关于结石疾病的治疗，其根治术均在于切除组织，但这类根治术难以解决结石残留、复发的情况，患者在术后甚至会出现结石复发的情况，导致再次住院治疗[1]。随着新型技术的不断出现、成熟，相关技术在外科领域不断获得提升，但很多技术仍然难以实现，需要更加优势的辅助工具与技术，使得临床开展出现一定难度。本文通过综述胆石症外科微创治疗，现进行报道。

1 胆囊切除

胆囊切除术属于胆囊结石、胆囊炎主要治疗方式，可彻底消除患者病灶，临床疗效较好，但对于非结石胆囊炎患者，不及时切除结石，需要根据情况进行手术[2]。对于主张胆囊切除的治疗理念，虽然消除患者相关症状，但胆酸池减少，使得胆酸出现再循环，延迟餐后血清胆酸升高，确保胆酸反复利用，减少了石胆酸生成[3]。但这类手术切口较大，对患者造成的痛苦较大，术后恢复较慢，在胆囊切除后，胆汁难以充分浓缩，使得脂肪消化减慢，因此正确的胆囊切除对患者并无影响[4]。手术大多自胆囊底开始逆行法、胆囊颈开始顺行切除，但容易误伤患者胆管，手术会出现一定难度。

2 胆道镜技术

随着胆道镜在临床不断普及，传统治疗不断受到质疑，保胆取石治疗也不断受到临床关注，取得一定进展[5]。在保胆取石的选择上，大多患者病程较短，且结石较小，胆囊功能也会直接影响手术效果，在复发率上，随着临床经验不断丰富，保胆取石技术在获得一定进展[6]。目前常见保胆取石术包括，腹腔镜辅助内镜保胆取石，右上腹小切口内镜保胆取石，国内暂无具体的选择标准，手术方法存在多样化[7]。

3 胆总管结石术式的选择

胆总管探查引流术也是治疗胆总管结石的基本方法，手术目的在于探查胆道的通畅情况，并取出结石，冲洗胆道后，避免患者出现胆道感染的情况[8]。目前静脉胆道造影在临床不断出现，使得胆总管结石的最佳微创治疗也需要进一步研究，传统开腹进行胆总管切开探查术，受到胆道造影检查的影响，使得手术效果下降[9]。

随着微创技术与设备不断完善，腹腔镜下胆囊切除术联合内镜下乳头括约肌切开术，已经受到外科医师的广泛接受，可达到微创的目的，并缩短住院时间，减轻患者疼痛[10]。而EST术可有效清除胆总管结石，但会出现括约肌切开造成的并发症，甚至会出现细菌移位等情况，提高了胆管的恶变，在临床受到一定限制[11-12]。在分析LC不同时期进行EST术能够发现，术后观察费用低，但可能会出现胆总管残余结石；相比之下腹腔镜胆总管探查效果较好，且费用较低；术前ERCP费用较高，对患者经济负担较大。因此总体之下，腹腔镜联合内镜治疗应用效果较好，危险性较低，手术成功率较高，对患者的经济负担影响较低，降低患者疼痛[13]。

4 肝内胆管结石的手术

对于肝内胆管结石的患者，国内外大多学者认为可进行手术治疗，属于较为彻底有效的方法，治疗原则在于去除病灶、通畅引流，但由于肝内胆管结石分布较复杂广泛，目前手术难以解决肝内胆管残石率[14]。而术中预留胆道镜，可有效预防治疗胆管炎，预防结石出现，方便术后胆道取石，引流减压等操作。但目前经皮穿胆管扩张取石属于较为新型的技术，近年来应用较多，拥有安全、有效、易重复的方法.具有微创、出血少、术后疼痛轻、并发症少、术后恢复快等优点，对不宜手术且内镜取石失败的胆管结石治疗有重要价值。

5 三镜联合治疗

首先进行LC治疗，再进行胆总管切开取石，胆道镜下取尽结石，经过胃镜辅助逆行放置引流，治疗胆囊结石与胆总管结石[15]。其中鼻胆管引流作用，可降低胆道压力，避免出现胆漏的情况，缩短患者住院时间，降低医疗费用，改善了患者括约肌功能。且鼻胆管能够为术后胆道造影提供途径，有利于术后拔出，但需要外科医师熟悉内镜使用[16]。