宫颈癌筛查的意义及进展

覃丽莉

桂林市象山区平山社区卫生服务中心 广西桂林 541002

宫颈癌作为妇科十分常见的一类恶性肿瘤，其发生原因暂未明确。患者早期常无明显症状和体征，随病情发展可出现阴道流血和排液等。有资料表明[1]，宫颈癌在女性所有恶性肿瘤中位居第二，且每年新发病人数已经超过11万例，每年因该病死亡人数有近2-3万人，其发病率仍呈现逐年攀升趋势。宫颈癌发生和发展过程缓慢，刚开始是宫颈上皮内瘤变（CIN），同时有CINI、CINII、CINIII渐进性，甚至能自然消退或者可逆。随着CIN继续发展，形成宫颈浸润癌，这一阶段需经历几年甚至数十年。病变在这一过程中也在不断变化，即消退-持续-发展。细胞学、阴道镜及组织病理学检查是几种常用的诊断方法，其中组织病理学检查是最终的诊断结果。本文就宫颈癌筛查意义及进展进行探讨，现综述如下：

1 现代宫颈癌的筛查目标

以往宫颈癌筛查目的是早期诊断出宫颈癌，现代宫颈癌筛查是将早期检查出高级别的CIN同时予以阻断性治疗作为目标。由宫颈癌筛查至CIN筛查，目标的转变是基于医学技术进步与宫颈癌生物学研究的不断深入。

2 宫颈癌筛查对象

WHO建议超过18岁有性生活的妇女，需每年接受一次宫颈涂片和细胞学检查。杜欣欣等研究表明[2]，筛查宫颈癌的年龄开始时间在发达地区为25-30岁，在欠发达地区则为35-40岁，而在宫颈癌患病率较高省市和存在危险因素妇女中需适当提前筛查年龄，但终止年龄均是65岁。年龄大于65岁者间隔1年开展一次筛查，连续两次细胞学正常则可以延长间隔3年，或者两次连续的人乳头状瘤病毒（HPV）检查是阴性，则可以延长间隔5-8年。

3 宫颈癌的筛查方法

3.1 细胞学检测法

细胞学检查在宫颈癌前病变的筛查中具有重要地位，积极开展细胞学筛查可将宫颈癌的发病率降低约2/3[3]。有调查显示[4]，若妇女一生当中接受过两次宫颈细胞学检查，其患上浸润宫颈癌的风险会下降43%，若每年接受一次则可下降93%。1990年以后“鳞状上皮内瘤变”这一专业术语被引入，同时将计算机应用至细胞学检查中，计算机能够进行智能读片和筛查。薄片细胞制片机利用电脑自动扫描，使得细胞诊断水平大大提高，且病理科医生对细胞学认知及质量评估也得到一定提高。

3.2 HPV检测法

HPV感染属于宫颈癌、宫颈癌前病变一个主要病因，宫颈癌的病理样本中常常能发现HPV。HPV感染，尤其在年轻妇女当中，多则一年内清除，少部分会持续感染，持续高危型HPV感染属于宫颈癌出现的一个必备条件。有关HPV感染，临床目前暂无特效药物。目前多坚持“治病即治毒”的原则，即治疗感染HPV引发的CIN，帮助机体将HPV清除。目前临床在HPV的检测中常选择多聚合酶链反应法、阻滞原位杂交法、原位杂交法、滤膜原位杂交法、斑点印迹法、细胞学法以及第二代杂交捕获（HC-II）等。李巍巍等研究提出[5]，杂交捕获法特异性及敏感性较高，但HC-II更加敏感，在大人群筛查中适用性较高，已得到世界范围内的广泛认可，是检测HPV的一种最佳方法，已被逐渐应用至临床。

3.3 阴道镜检法

阴道镜属于早期宫颈癌、CIN辅助诊断中的重要方法，能以较快速度鉴别出肉眼不能识别的一类宫颈病变。在阴道镜下开展宫颈活检，有助于活检命中率与成功率的提高，同时能减少不必要活检。对于阴道细胞学涂片结果为持续可疑阳性的患者应行阴道镜检，未发现异常者应予以活检，同时行宫颈诊刮术，必要时可行宫颈锥切或者分段诊刮。对于阴道镜下存在明显病变者，应多点活检高危区域，其阳性率更高。孙英等研究表明[6]，在宫颈癌的筛查中阴道镜特异性、灵敏性分别是74.3%、70.9%，有着费用低、简便和有效等优点，但对CIN也存在一定过度诊断或者漏诊现象，因此临床应结合活检组织、细胞学开展诊断，有助于提高诊断的敏感性。

3.4 宫颈及宫颈管活组织筛查

在碘试验中，于阴道镜下选择可疑或者病变部位开展多点活检，当细胞学阳性或者可疑阳性但宫颈表面未有明显异常时，应行宫颈管搔刮（ECC），后行组织病理检查。若取材充分且准确，则活检病理可作为宫颈癌前病变的诊断金标准，但活检会给患者带来一定创伤，患者的顺应性欠佳，而阴道镜、细胞学检查有着可重复性、无创性等优点，更易被患者所接受。

3.5 宫颈锥切术

宫颈锥切和环形电切术属于宫颈病变诊断中一种有效方法，同时也是一种有效治疗手段，能获取足够的宫颈组织开展活检病理诊断。

4 筛查结果处理方法

宫颈疾病协会以及美国癌症协会制定的标准中认为对HPV阴性的一类女性，开展细胞学检查结果为正常者，可以延长筛查间期到10年。对高危型HPV阳性的一类女性，细胞学检查结果为阴性，其CIN的危险性较低，必要时可予以阴道镜检查，但需要间隔半年或者一年再次接受HPV高危型检测与细胞学检查。对HPV高危型经过复查后仍是阳性者，需予以阴道镜检，若是阴性，细胞学＞不典型鳞状上皮则需行阴道镜检查[7]。

5 小结

宫颈癌的发展是一个不断渐进的过程，对宫颈癌加强筛查，对早期检出、预防癌前病变及宫颈癌有着重要意义。临床需依据现有医疗手段、服务人群和地区进行筛查方式的合理选择，制定出科学合理的筛查方案。感染HPV属于宫颈癌出现的一个重要原因，伴随人类基因组有关计划的实施，未来有望在基因层面对HPV引发宫颈癌分子发病机制产生干扰。HPV疫苗主要有预防性及治疗性两大类，其中预防性疫苗有HPV16、HPV18二价，能对抗超过70%的HPV感染。有资料显示[8]，HPV疫苗的预防效果可达到100%，同时保护期至少为5年，但目前有关HPV的研究主要是给没有感染HPV的女性注射预防性疫苗，观察受益时间还需要10年左右，需要临床依据实际需求，合理调整宫颈癌有关筛查方式，寄希望于通过免疫接种以预防及根除宫颈癌。