椎体后凸成形术结合体位复位治疗老年骨质疏松性椎体爆裂性骨折14例分析

庄胤，孙振中，宋升，杜世浩，李渊

(无锡市第九人民医院脊柱外科，江苏 无锡 214000)

骨质疏松是一种以骨量减少和骨的微细结构破坏为特征的全身性疾病，随着老年人口的增加，骨质疏松性椎体骨折患病率逐步增高。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)作为一种行之有效的微创治疗方法已在临床得到广泛应用，但骨质疏松性爆裂性骨折被认为是椎体后凸成形术的相对禁忌证[1]。老年患者基础疾病多，卧床行保守治疗后并发症发生率高，开放手术创伤大且内固定失败率高。我科自2017年2月至2018年4月采用PKP术结合体位复位治疗无神经症状的老年骨质疏松性椎体爆裂性骨折14例，取得了良好疗效，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 病例

本组14例患者共14节椎体发生爆裂性骨折，涉及范围T12-L4，男4例，女10例，年龄62～85岁，平均72.9岁。致伤原因：9例行走摔倒，2例骑车摔倒，1例搬重物，2例从1米高处坠落，均表现为腰背部疼痛，均无脊髓或者神经根受损的症状或者体征。入院后所有患者均行胸腰椎正侧位X片、CT以及MRI检查，评估是否为新鲜骨折以及椎体后壁的完整性。14例患者经MRI证实均为新鲜骨折，CT提示骨折均涉及中柱，伴有椎体后壁破坏，突入椎管骨块无反转、游离，常规予以伤椎水平垫薄软枕初步复位。术前通过双能X线行骨密度检查，骨密度平均为0.632 g/cm2，T值范围-2.5～-4.3，提示本组患者均有不同程度骨质疏松。

入组标准：X片及CT提示椎体爆裂性骨折，椎体前中柱破坏，后柱完好，椎体后壁不完整，不伴有神经症状；MRI的脂肪抑制序列表现为高信号，提示椎体为新鲜骨折；骨密度检查均证实存在不同程度的骨质疏松；排除转移性肿瘤等引起的病理性骨折；随访资料完整。

1.2 体位复位与手术方法

手术均由同一组医师完成，所有患者均采用全麻，麻醉满意后患者取俯卧位，垫高双肩部、胸部及髂前上棘使腹部悬空，脊柱呈过伸位，C臂X线机定位伤椎，以伤椎棘突为中心，用手掌适度下压，C臂X线机监视，通过C臂X线侧位片观察伤椎高度及脊柱后凸角恢复情况，体位复位完成后，调整C型臂X线机的角度使伤椎在正位片上为上下终板呈一线影、双侧椎弓根清晰且棘突居中；侧位片上为上下终板呈一线影。

在C臂X线机透视监测下行双侧椎弓根穿刺，正位透视于椎弓根外上缘进针，左侧10：00点位置，右侧2：00位置，由外上向内下指向下一椎体的对侧椎弓根，钻入穿刺针至椎弓根影的中线处，侧位透视如针尖位于椎弓根1/2处，提示进针正确，继续进针，反复透视，直至穿刺针到达椎体后缘前方约3 mm处，依次放入导针、工作套管建立工作通道，经工作套管导入球囊，使其位于椎体前3/4处，连接压力注射装置，注入碘海醇，扩张球囊，每注射0.5 mL透视1次，观察球囊扩张情况及椎体复位情况。采用单侧球囊依次扩张，复位满意后常规在注入骨水泥前用明胶海绵封堵，随后注入拉丝后期或者团状早期的骨水泥，每注射0.25 mL透视1次，当骨水泥近椎体后缘1/4时停止注入，全程监测患者生命体征。

1.3 手术后处理

术后24 h内卧床休息为主，24 h后在腰围保护下下地行走；术后口服钙尔奇D、骨化三醇，1个月后加用利塞磷酸抗骨质疏松治疗。术后常规复查伤椎X片及CT，随访时复查X片；根据伤椎侧位X片测量椎体前缘、中部高度，脊柱后凸Cobb角。

1.4 观察指标

① 疼痛程度：采用疼痛视觉模拟评分 (visual analog score，VAS)，0分为无痛，10分为剧痛； ② 日常生活功能：采用Oswsetry功能障碍指数 (Oswsetry disability index，ODI)，由疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个方面的问题组成，每个问题0～5分，ODI=实际得分/(5×回答问题数)×100%，越高表明功能障碍越严重； ③ 伤椎前缘及中部高度：以伤椎高度与上下邻椎高度均值的百分比来表达(骨折椎体高度/临近椎体高度的平均值×100%)； ④ 脊柱后凸Cobb角：脊柱侧位X片上，伤椎上一椎体上终板与下一椎体下终板的夹角。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本组14例患者均顺利完成手术，手术时间60～100 min，出血量较少，骨水泥用量为4～6 mL，平均4.6 mL,1例L3骨折出现上位椎间隙漏、1例L1骨折出现椎管内漏，均未出现临床症状及体征；患者平均住院1周，未出现感染、肺栓塞等并发症；术后随访9～23个月，平均15.2个月。图1为1例80岁女性L1爆裂性骨折患者行PKP手术前后的影像资料。

A：术前X线侧位片，示L1椎体楔形变；B：术前MRI，示L1椎体新鲜骨折；C：术前矢状位CT，示L1椎体爆裂性骨折，骨块突入椎管；D：术后X线侧位片，示L1椎体骨水泥填充满意，无渗漏；E：术后矢状位CT，示椎管内无渗漏、突出骨块较术前复位

图1 1例L1爆裂性骨折患者行PKP手术前后的影像学资料

2.2 PKP术后疼痛程度的变化及日常活动的改善

术后患处疼痛缓解明显，术后及末次随访的VAS评分均较术前明显降低(t值分别为12.985、12.614，P均<0.01)，而末次随访与术后VAS评分的差异无统计学意义(t=0.748，P=0.468)。术后ODI为(33.7±4.5)%，较术前[(66.7±6.5)%]明显降低(t=6.015，P<0.01)，末次随访维持在(34.8±3.8)%，与术后无明显差异(t=0.478，P>0.05)。见表1。

指标术前术后末次随访VAS评分(分)8.4±0.92.5±0.8∗2.8±0.7∗ODI(%)66.7±6.533.7±4.5∗34.8±3.8∗

*：P<0.01，与术前相比

2.3 PKD术后椎体高度及Cobb角变化

术后椎体前缘、中部高度与术前相比，差异均有统计学意义(t值分别为2.936、2.362，P均<0.05)；术后脊柱后凸Cobb角较术前明显降低(t=2.842，P<0.05)，末次随访Cobb角无明显丢失(t=1.202，P>0.05)。见表2。

指标术前术后末次随访伤椎前缘高度(%)65.5±13.479.2±12.1∗78.6±12.3∗伤椎中部高度(%)68.8±14.582.1±12.5∗80.9±13.6∗后凸Cobb角(度)19.7±8.89.8±7.1∗10.6±7.3∗

*：P<0.05，与术前相比

3 讨论

随着人口老龄化，骨质疏松性脊柱骨折的发生逐年增加[2-3]；保守治疗周期长，增加老年患者并发症的发生率，进一步加重骨质疏松，引起恶性循环，严重影响生活质量[4-6]。骨质疏松性脊柱骨折的治疗目的是迅速止痛、早期功能锻炼，PKP术因其微创、快速止痛以及早期恢复活动的特点，被广泛应用于临床[7-8]，尤其是骨质疏松性压缩性骨折。

骨质疏松性爆裂性骨折之所以成为PKP术的相对禁忌证，在于其骨水泥渗漏率高、且球囊扩张易导致后壁骨块后移致神经脊髓并发症[1，9]；近年来，部分学者通过采用PKP术治疗骨质疏松性爆裂性骨折[10]，取得满意的疗效。而经临床研究证实[11]，体位复位可明显缓解脊柱骨折疼痛、纠正后凸畸形，所以我们尝试应用PKP术结合体位复位选择性治疗骨质疏松性爆裂性骨折患者，取得了较好的临床效果。该治疗方案具有可行性，因为： ① 此类患者虽为爆裂性骨折，但因骨质疏松，所受暴力常轻微，前后纵韧带一般完整，存在体位复位的解剖基础。② 体位复位通过紧张前后纵韧带及椎体周围软组织，一方面部分恢复椎体高度，促进骨块回纳、缩小后壁骨折裂隙，阻止骨水泥渗漏；另一方面增加伤椎上下终板间骨折块间隙，缓解了球囊扩张的压力，减少球囊破裂的概率。③ 术中的球囊扩张进一步恢复伤椎高度的同时，在伤椎体内形成一相对密闭的腔隙，减少了骨水泥渗漏的发生率。④ 拉丝后期或者团状早期骨水泥流动性差、可控性好，灌注过程行C臂X线机监护，当骨水泥达到椎体后壁1/4时停止灌注，可增加手术安全性。⑤ 对于爆裂性骨折，无论是保守治疗或者手术，无论是否存在骨质疏松，均存在椎管重建现象，治疗可不必过分追求占位骨块的复位[12-13]，增加了可操作性。

PKP术已在国内广泛开展，在将PKP术结合体位复位治疗骨质疏松性爆裂性骨折时，我们认为需注意： ① 术前常规行伤椎CT检查，椎管内骨块无游离或翻转则判断后纵韧带完整，入院后即让患者平卧硬床，骨折部位加垫后伸，初步复位。② 对于自身条件允许的患者，采用全身麻醉。全麻后患者肌肉松弛，通过俯卧位过伸体位复位法，绝大部分可取得良好复位，鉴于患者的骨质疏松，甚至部分患者完全看不见骨折征象；同时，体位复位力度要适中，避免医源性骨折。③ 本组所有患者均行双侧椎弓根穿刺，减少单侧骨水泥注入量，提高了安全性。④ 球囊放置于伤椎前中部，减少了对椎体后壁骨块的挤压；另外，球囊为软性扩张，拔除导芯后由于低压性趋向出现不规则扩张，该特性有可能将后壁骨块挤入椎管而造成神经损伤，因此我们建议保持导芯的可控扩张。⑤ 建议在拉丝后期或者团状早期灌注骨水泥，该时期的骨水泥流注性差、可控性好，但无需过度追求椎体内骨水泥填充体积；既往研究表明骨水泥量与止痛效果并无关联[14-18]。⑥ 术者需具有经皮椎弓根穿刺的经验，并有即刻开放手术的准备与能力。

综上所述，应用PKP术结合体位复位治疗骨质疏松性椎体爆裂性骨折，可有效缓解疼痛、改善生活质量，且能恢复椎体高度、纠正后凸畸形；虽有少许病例出现骨水泥渗漏，但并无临床症状的发生。