校正体质量测算潮气量对行四肢手术消瘦患儿插管全麻中的应用效果*

李玲霞，苏鸿莉，胡彬，王敏

(延安大学附属医院 麻醉科, 陕西 延安 716000)

世界范围内，每年有数百万患者需要在机械通气全身麻醉条件下进行外科手术[1-2]。潮气量是机械通气的一个重要参数，过大潮气量的机械通气可引发患者肺损伤及全身炎症反应，潮气量过小则易引起肺泡萎缩及全身器官功能损伤[3]。对于急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患者，保护性肺通气暨低潮气量和呼气末正压通常被用来确定最佳潮气量[4]；但对于没有肺损伤的外科手术患儿，还没有类似的指标来确定最佳潮气量，临床上多采用8 mL/kg 来设置潮气量进行机械通气，但实践表明此标准用于消瘦、低体质量患儿时，患儿会出现通气不足，术中常需要多次调整[5]。最近有研究提出，通过校正体质量的方法测算潮气量应用于消瘦患者效果良好[6]，但该方法仅用于成年人，关于该法在儿童中的应用效果还未见报道。本研究将100例在全麻下行四肢手术的消瘦患儿随机均分为2组，分别采用实际体质量和校正体质量测算其潮气量，比较2组患儿呼吸功能相关指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月-2018年6月在全麻下行四肢手术的消瘦患儿100例。入选标准：年龄6～12岁，体质量指数(body mass index,BMI)15～18 kg/m2，美国麻醉医学学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；排除肝肾功能及肺功能异常患儿。随机将100例患儿分为对照组和观察组，每组50例；对照组采用实际体质量测算潮气量，观察组采用校正体质量测算潮气量。其中，校正体质量=理想体质量-不达标体质量×30%，理想体质量按照WHO组织推荐的方法计算，男性标准体质量=(身高-80)×70%、女性标准体质量=(身高-70)×60%。本研究已获得所有患儿监护人的知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

患儿麻醉诱导时经静脉依次注射咪达唑仑50 μg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg及依托咪酯0.3 mg/kg。采用ID 6.5 mm气管导管插管，连接麻醉机(Datex-Ohmeda7100，美国GE 公司)进行机械控制通气。潮气量按照8 mL/kg，2组患儿分别以实际体质量或校正体质量测算潮气量，频率根据年龄段调整为16～22次/min，氧流量0.5～1.0 L/min，吸呼比1 ∶2。术中吸入1.5%～2.5%七氟醚，静脉泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)，间断静脉注射舒芬太尼5 μg 维持麻醉。根据Aisys Carestation (M1026236 EN)肌松监测仪(Datex-Ohmeda 公司，美国)监测左拇内收肌的神经肌肉阻滞情况，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.04 mg/kg 维持肌松。

1.3 观察指标

机械通气开始10 min时，采用E-NMT旁气流监测仪(Datex-Ohmeda 公司，美国)监测气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、气道阻力(Raw)及呼气末二氧化碳(PetCO2)，记录该时间点的平均动脉压(mean arteries pressure, MAP)及心率(heart rate, HR)；于机械通气后30 min 采集动脉血2 mL，采用GEM premeir 3500 型血气分析仪(instrumentation laboratory公司，美国)进行血气分析，记录动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、计算氧合指数(oxygenation Index，OI)、记录其潮气量。比较2组患儿治疗结束时的肌肉神经血管损伤患儿比例、机械通气及住院时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

如表1所示，2组患儿的性别、年龄、身高、体质量、BMI、理想体质量及实际体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

表1 两组患儿一般资料比较Tab.1 Comparison of general data in two groups

2.2 血气分析指标

结果显示，机械通气后30 min时，观察组患儿的潮气量显著高于对照组、观察组的PaCO2及PetCO2均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组患儿的PaO2及OI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 机械通气后30 min时2组患儿血气指标比较Tab.2 Comparison of blood gas indexes in two groups at 30 min after mechanical ventilation

2.3 Ppeak、Pplat、Raw、MAP及HR

机械通气开始10 min时观察组患儿Ppeak、Pplat及Raw显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组患儿MAP及HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 机械通气开始10 min时2组患儿Ppeak、Pplat、Raw、MAP及HR比较Tab.3 Comparison of Ppeak, Pplast, Raw, MAP and HR in 2 groups at the start of mechanical ventilation for 10 min

2.4 肌肉神经血管损伤患儿比例、机械通气及住院时间

结果显示，治疗结束时，观察组2例患儿出现肌肉神经血管损伤，对照组未出现该并发症。观察组患儿的机械通气时间为(8.6±2.3)h、对照组为(12.2±1.9)h，观察组患儿住院时间为(7.6±2.1)d、对照组为(9.3±2.2)d，观察组患儿的机械通气时间及住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(t=2.090、0.968，P<0.01)。

3 讨论

人体的生理潮气量与性别、年龄、BMI、呼吸习惯和新陈代谢等密切相关[7-8]。机械通气时，呼吸机的潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，因此潮气量的测算变得非常重要[9-11]。临床上常用的初始潮气量的设置往往根据体质量进行测算，成人按照8～10 mL/kg计算，小儿按照6～10 mL/kg计算[12-13]。临床实践过程发现对于消瘦患者，若按照其实际体质量进行初始潮气量的设置，往往要在通气后进行调整，为避免出现潮气量过小引起的肺泡萎缩和全身器官功能损伤，研究提出按照校正体质量进行初始潮气量的设置[6]。本研究通过收集6～12岁行插管全麻四肢手术的消瘦患儿，采用校正体质量测算潮气量，结果发现通过校正体质量测算潮气量的应用效果优于按照实际体质量进行测算，该结果可为消瘦患儿的潮气量测算作临床参考。

多项研究已报道了BMI与潮气量的相关性。梁青春等[14]收集了90例插管全麻下行手术的中青年患者研究对象，根据不同BMI指数对研究对象进行分组，发现BMI>23 kg/m2的超重患者在全麻机械通气时所需要的潮气量小于正常体质量者，而BMI<18.5 kg/m2的消瘦患者所需潮气量则大于正常体质量者，然而他们也提出该数据仅适用于中青年人群，对于老年人群和儿童，需要进一步研究。郑瑾[15]收集了60 例行腹腔镜子宫切除手术且BMI均在30～34.9 kg/m2范围内的肥胖患者，试图通过理想体质量的测算方法改善初始潮气量的设置，发现当潮气量设置为理想体质量乘以8 mL/kg时，可达到较为理想的的通气状态。然而对于消瘦患者，沈颖彦等[6]收集了60例行四肢手术的低体质量患者，BMI为15～18 kg/m2，分别比较了按实际体质量、理想体质量和校正体质量进行潮气量设置的应用效果，发现按照理想体质量设置潮气量的患者中需要调整潮气量的例数少于按照实际体质量设置潮气量的分组，而按照校正体质量设置潮气量的分组中后续无需要调整潮气量的患者。本研究将研究对象限定为6～12岁的消瘦患儿，并将其按照随机数字法分为2组，一组按照实际体质量进行测算潮气量，另一组按照校正体质量进行测算，同样发现按照校正体质量乘以8 mL/kg的应用效果较好，该结果与上述研究结果相似，补充了儿童消瘦患者潮气量相关研究，也可为临床上儿童消瘦患者的潮气量设置提供参考。

血气数据监测对于术中潮气量的调整是至关重要的[16]。曾烈梅等[17]提出采血者的技术对于血气检测结果的影响较大，因此本研究中选用本科室经专业培训的人员统一进行检测，排除了因操作人员的差异而导致的误差。本研究中对照组和观察组患儿的PaO2和OI 差异无统计学意义(P>0.05)，而校正组患儿的PaCO2和PetCO2均高于对照组，表明虽然2组患儿氧合均能被满足，但对照组患儿PaCO2过高，表明可能出现了二氧化碳堆积的情况[18]。此外，对照组患儿的Ppeak、Pplat和Raw均低于观察组，表明该组患儿可能出现气道压力不足的情况[19]。而观察组患儿的机械通气时间和住院时间也均低于对照组。总之，按照校正体质量测算潮气量，患儿的氧合、PaCO2水平均在正常范围，表明此种测算潮气量的方法最适合消瘦患儿。

综上所述，对于6～12岁BMI为15～18 kg/m2的行四肢手术的消瘦患儿，按照校正体质量设置潮气量，能够维持氧合状态较好并及时排除二氧化碳，应用效果较好。