基于PACS的PBL教学法在住院医师规范化培训腹部超声诊断学教学中的应用探讨

2019-12-26姚延峰周晓刚谢雨君张东竹倪茂杰

卫生职业教育 2019年1期

姚延峰，周晓刚，谢雨君，张东竹，倪茂杰，2

（1.重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160；2.重庆市九龙坡区人民医院，重庆 400050）

PBL教学法是以问题为导向的教学方法，于1969年由美国神经病学教授Barrows提出，目前已被广泛应用于医学教育，能激发学生主观能动性，提高解决实际问题能力和创造性思维[1]。医学影像存储与传输系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）是将计算机技术、网络技术应用于医院的信息管理系统，PACS收集医学影像（如MR、X线、CT、超声等）信息，通过网络传送给后台数据服务器并与医院病历系统对接，实现医院业务电子化、流程化。近年来，PACS被应用于医学影像学教学，基于PACS系统的PBL教学法以其独特的优势，在医学影像学教学中发挥重要作用[2]。本文探讨在腹部超声诊断学教学中引入基于PACS的PBL教学法的应用价值。

1 基于PACS的PBL教学法在住院医师规范化培训中的优势

要想提高住院医师规范化培训（简称规培）质量，离不开优质规范的数字化课程，应充分利用互联网优势，实现优质教学资源共享，建立线上、线下相结合的高效培训模式[3]。PACS和电子病历系统的集成能让各科室共享医学影像信息，便于远程医疗，提高了医院工作效率，同时为医学影像学教学提供了更为先进的技术和方法。规培学员经过学校系统培养，掌握一定的理论知识和操作技能，传统教学方式已不能满足其学习要求，PBL教学使学员在学习过程中由被动接受知识转变为主动获取知识，培养了分析问题、解决问题能力。以PACS为基础引入PBL教学法，能够让学员在短时间内接触更多真实病例，在实战中培养临床思维。

2 基于PACS的PBL教学法的具体实施

2.1 课前准备阶段

2.1.1 提出问题参照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》设计问题，以阻塞性黄疸为例，教师提前1～2周提出问题：黄疸的病因，阻塞性黄疸的临床及超声表现、超声诊断要点、鉴别诊断，超声的应用价值。

2.1.2 分组教学根据学员特点搭配分组，保持各组综合水平相当，2～3人一组，一般选择高年资和低年资学员搭配，高年资学员具有一定学习经验，既可以指导低年资学员，又可以培养带教能力。如果讨论的病种范围较广，可给每组一个侧重点收集问题，如对于阻塞性黄疸，可按照肝内胆管梗阻、肝门部梗阻、肝外胆管梗阻3个方向对各组进行要求。

2.1.3 收集资料学员根据课前提出的问题，利用一周时间查阅、收集相关资料，利用PACS收集阻塞性黄疸病例，通过浏览病例对资料进行学习，提出疑问以备讨论。在收集资料和查阅文献过程中，可培养学员自主学习、思考问题能力。

2.1.4 教师案例准备 PBL教学中案例的选择非常重要。案例是讨论的主线，既要能够揭示本质，又要具有趣味性，有自然的关联和肯定的答案。案例是真实的，但可以根据教学需要进行适当调整。

2.2 课堂讨论阶段

2.2.1 精心设计问题 PBL教学中，教师设计一系列问题，要求学员通过交流讨论、相互质疑等，达到解决问题的目的。问题应由易到难、由点到面、层层深入，激发学员探究兴趣。在关于阻塞性黄疸的讨论中，教师与学员一同探讨该病的临床表现和常见体征，从PACS中选择病史较为详细的检查申请单，让学员对该病有一个初步印象，这是因为病史对超声诊断有重要参考价值。之后结合超声影像资料讨论，提供规范扫查的动态图，让学员得出初步诊断，通过超声检查排除内科性黄疸，培养快速、准确分析梗阻部位的能力，利用静态图，如肝内胆管、胆囊及胆囊管声像图等，引导学员分析梗阻部位。（1）肝内胆管扩张、胆总管扩张：梗阻部位考虑胆总管至壶腹部；（2）肝内胆管扩张、胆总管不扩张：梗阻部位多在肝门部、肝总管及以上；（3）肝内胆管、胆总管不扩张，胆囊肿大：梗阻部位多在胆囊颈部。最后，学员按照规范格式对超声所见进行阐述，并提出诊断及诊断依据，教师鼓励学员发言，适时引导，重点分析各组学员存在分歧的原因，并指出不当之处。通过多个病例演示，引导学员思考这些病例的共同点和不同点，通过反复讨论让学员熟练掌握梗阻部位的判断方法，对胆道梗阻常见病因（如胆管及胰头肿瘤、胆道结石、胆管狭窄）做出较准确的诊断[4]，对少见病因亦有一定了解。酌情增加如超声引导下胆道精确穿刺等内容，让学员了解超声在临床上的重要价值，激发学员学习兴趣，产生职业成就感。

2.2.2 严格要求 PBL教学中，教师由传统教学的主导者转变为学生自学的引导者和监督者。教师常常问：如果你是超声科医师，你应该做些什么？怎么检查？想到哪些疾病？为避免跑题，要以教师准备的标准病例为主题，从病因、临床表现、超声诊断及鉴别诊断几方面进行讨论。

2.3 总结阶段

集体讨论后，由教师对各组发言情况进行总结，结合病例对学员提出的问题进行统一解答，突出重点和难点。阻塞性黄疸的学习重点为梗阻部位的判断，难点是梗阻病因的诊断。例如，胆管扩张并发梗阻时，应辨认异常发生于胆管内、胆管壁还是胆管外，胆管内常见原因有结石、蛔虫、引流管、超声伪像，胆管壁常见原因有炎症、肿瘤、变性，胆管外常见病因有胰头或壶腹周围肿瘤。如果胆囊不肿大，还要考虑胆囊本身可能的病变，如穿孔、炎症、肿瘤、先天异常。总之，把多个散在的知识点变成一个树状的系统，有利于学员记忆，同时有利于培养学员临床思维，使其在以后的临床工作中一旦遇到阻塞性黄疸，就会有一个清晰的诊断思路（见图1）。

2.4 课后实践技能操作阶段

超声医学是一门实践性很强的学科，动手操作不仅使学员对声像图的认识更加直观、深刻，也能提高其学习兴趣。如阻塞性黄疸实践技能操作的要点是让初学者掌握追踪管道的操作手法，待其熟练掌握后再学习对梗阻部位的十字交叉法扫查以判断病变与胆管的位置关系、病变性质。

3 教学效果评价

采用问卷调查法和专业能力测试。问卷内容包括对课程安排是否满意，这种教学方式是否可以活跃课堂气氛，能否引导学员理论联系实际，是否有助于理解教学内容，是否有助于自主思考，是否有利于提高综合分析问题能力，是否有利于培养实践操作能力等[5]。课后进行专业能力测试，包括理论考试、声像图分析、疑难病例讨论。试题要贴近临床，难度适中。学员普遍认为该教学方式激发了学习兴趣，提高了分析问题能力，有助于其掌握疾病超声影像特点。

4 需要注意的问题

通过PACS可调取各科室患者的相关资料，但用于教学的资料要规范，图像质量要高，最好还要有规范操作的视频，这就要求各科室尤其是超声科医师养成规范存图的习惯，以建立高质量的超声诊断学教学资源库[6]。PACS除了能提供优质的数据库资源外，还适用于各种教学方法，如PBL教学法、以病例为导向教学法，这就需要师生投入更多精力，同时，也对带教教师提出了更高要求，教师除了要有丰富的教学经验，还要熟悉案例，能较好地把控课堂节奏。在课堂讨论环节，每个学员均要参与，以锻炼语言表达、归纳总结、人际沟通能力。