儿童自身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎重叠综合征1例

丁浩，陈欣，何玲

重庆医科大学附属儿童医院放射科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆 400014； *通讯作者 何玲 heling508@sina.com

1 病例简介

女，11岁，主诉：皮肤、巩膜黄染15个月，无白陶土样便，无尿色改变。体格检查：皮肤、巩膜轻至中度黄染，腹壁静脉显露，肝、脾肿大，质硬。实验室检查：①肝功能：总胆红素90.1 μmol/L（参考值1.8～21.0 μmol/L），谷丙转氨酶107.1 U/L（参考值0～40 U/L），谷草转氨酶187.9 U/L（参考值0～45 U/L），碱性磷酸酶561 U/L（参考值100～360 U/L），谷氨酰转肽酶158.2 U/L（参考值0～25 U/L），多次复查仍持续升高；②免疫球蛋白：IgG 30.8 g/L（参考值5.28～21.9 g/L），IgM 3.03 g/L（参考值0.48～2.26 g/L）；③自身抗体：抗核抗体（ANA）（+），抗线粒体M2抗体（AMA-M2）（-），抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）（+）；④铜蓝蛋白0.08 g/L（参考值0.24～0.47 g/L）；⑤病毒性肝炎血清学标志物：乙肝抗原与抗体及甲肝、丙肝、戊肝抗体均（-）。影像学检查：①超声示肝脏稍肿大，实质回声增强、不均匀，部分肝内胆管稍扩张；脾脏增大。②CT见图1A～C，CT血管成像示门静脉主干无明显增粗，脾静脉、胃底静脉丛、肠系膜上静脉增粗，脾门及左肾门前多发侧支血管形成，后期CT随访示肝左叶表面可见结节，肝硬化表现。③MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）见图1D～F。病理结果见图1G；特殊染色PAS（+）。免疫组化示CK19（+）（图1H）。最终诊断：自身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎重叠综合征（autoimmune hepatitis/primary sclerosing cholangitis overlap syndrome，AIH-PSC）伴肝硬化（失代偿期）。

图1 女，11岁，AIH-PSC。

2 讨论

AIH-PSC是一种病因尚未阐明的自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）和原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）重叠发病的综合征[1-2]，其临床表现、实验室检查及影像学表现具有AIH和PSC两者的特征；病理上AIH为汇管区大量浆细胞浸润和界面炎，PSC以肝内外胆管进行性炎症、纤维化和节段性狭窄为特征，两者最终均可出现肝硬化[2-3]。国外研究[4-6]报道AIH-PSC可发生于儿童和青少年，约占AIH的6%～11%，但国内尚未见AIHPSC发生于儿童的报道。

影像学检查对于诊断AIH-PSC具有重要作用，其中MRI具有较高的诊断敏感性，MRCP可以较好地显示肝内外胆管情况，为临床提供大量有意义的信息。AIH-PSC的影像学表现为在AIH的肝炎性改变基础上出现PSC的硬化性胆管炎典型征象[5]。Bilaj等[7]研究发现AIH患者肝脏内可见弥漫性网状低T1稍高T2信号，肝硬化表面结节可呈高T1相对低T2信号，增强扫描呈渐进性强化，DWI扩散不受限；门静脉周围表现为低密度（低T1高T2信号），可能与水肿和炎症有关；多数情况下胆管无异常表现，少数情况下胆管壁可增厚[2,5,8]。亚急性和重症肝炎患者因肝细胞广泛坏死，CT平扫呈斑片状、地图状低密度，而MRI呈低T1稍高T2信号，增强扫描时可呈轻度强化[8]。由于肝脏结构和功能改变可继发门静脉高压表现、侧支血管形成、胆囊壁增厚等[4]。PSC的MRI表现为肝内外胆管呈粗细不均的低T1高T2信号，胆管壁不规则增厚，T1WI表现为低信号环，增强扫描后均匀强化，延迟后强化程度逐渐减弱[6,9]；MRCP表现为胆管壁不规则增厚，胆管不规则狭窄和扩张交替出现，形成“串珠样”改变[10]。本例患儿肝、脾增大，肝实质内呈片状低密度（低T1稍高T2信号），门静脉周围低T1高T2异常信号，增强扫描后肝实质轻度强化呈相对低密度，与肝脏受损严重有关，有门静脉高压表现，后期肝硬化结节形成；虽未出现典型的“串珠样”改变，但部分肝内胆管壁不规则增厚，肝内胆管走行僵硬，部分粗细不均，局部扩张较明显，提示胆管已受侵并出现形态学改变。

AIH-PSC在成人偶有发生，儿童极少见，其影像学表现相似；但AIH-PSC早期缺少特异性表现，容易漏诊、误诊，仅中后期出现肝硬化尤其肝内外胆管壁不规则增厚，胆管不规则狭窄和扩张交替出现，形成“串珠样”改变时，才有一定的特征性，但最终诊断仍需依靠组织病理学检查[5,10]。由于胆管壁增厚及狭 窄为不可逆性，故在药物治疗后影像学变化并不明 显，肝移植是唯一有效的治疗方法[8]。