直立倾斜试验在儿童不明原因晕厥诊断中的应用

尚丽丽 彭宇阁 刘 佳 李晓红 李 艳

郑州大学第三附属医院小儿心脏医学中心，河南 郑州 450052

儿童不明原因晕厥是排除器质性疾病之外的一组症状群，是青少年儿童的常见病症，主要包括晕厥发作及先兆晕厥，如头晕、胸闷等[1-2]。晕厥可由许多原因引起[3-6]，包括器质性和功能性疾病，由于多数患儿发生在由平卧位变为直立位时，也被称为直立不耐受(orthostatic intolerance，OI)。研究表明，反复发作的晕厥症状，不但对患儿的心理造成影响，还可导致脑认知功能障碍，甚至导致部分患者猝死[7-8]。因此临床工作中选择合适的方法，对不同原因导致的晕厥进行快速有效的诊断和鉴别诊断尤为重要[9]。直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)是让受试者由平卧位变为一定角度的倾斜位，诱导其晕厥发作的检查方法[10-11]。近年来，通过对儿童不明原因晕厥认识的不断深入，HUTT已成为诊断和鉴别诊断儿童体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome，POTS)、血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)以及直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)、直立性高血压(OHT)[12-14]等的重要工具。本研究旨在通过回顾性分析在郑州大学第三附属医院行HUTT的184例儿童的临床资料，探讨性别、年龄和有无晕厥病史对阳性率的影响，为临床应用提供指导。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2017-01—2019-05郑州大学第三附属医院小儿心脏中心门诊和住院部行HUTT患儿184例作为研究对象。年龄3～15(8.31±2.97)岁，男87例，女97例，身高(133.26±17.44)cm，体质量(30.58±11.14)kg。就诊患儿均因此次晕厥或先兆晕厥症状(如头晕、胸闷等)来院就诊。行HUTT前详细体格检查，常规行血常规、血液生化、常规心电图、超声心动图检查，有指征者行脑电图、经颅多普勒超声、脑CT等，以排除器质性疾病导致的晕厥。

1．2研究方法

1．2．1 HUTT方法：行HUTT前3 d停用影响自主神经系统功能的药物，空腹4 h，保持检查室光线淡柔、环境安静、温度适宜。采用电动直立倾斜试验床(型号HUT-821，北京巨驰技术有限公司)，飞利浦MP20心电监护仪(ROYAL PHILIPS，Holland)，常规备除颤仪及抢救车，受试者取仰卧位，其膝部、腹部、胸部用约束带固定，采集Ⅱ导联心电图及右上肢血压。①平卧10 min，记录患儿安静状态下基础心率、血压、心电图，有无不适症状；②直立10 min，第1、2、3、5、10 min观察记录，内容同上；③倾斜60°位25 min，每隔5 min观察记录一次，内容同上，持续时间随阳性反应随时终止并将床放平。

1．2．2 分组方法：按照性别分为男性组和女性组；按照≤7岁和>7岁分为学龄前期组和学龄期组；按照既往病史分为有晕厥史组和无晕厥史组。比较不同组间HUTT阳性率的差异。

1．3HUTT结果判断标准

1．3．1 POTS阳性标准：受试者体位改变后，10 min之内心率较平卧位增加≥30次/min；或心率最高值≥120次/min，同时收缩压变化幅度<20 mmHg，并伴头晕、头痛、胸闷、面色改变、视力模糊等，严重者可出现晕厥。

1．3．2 OH阳性标准：平卧位变直立位后3 min内，受试者收缩压下降>20 mmHg或者舒张压下降达10 mmHg，同时心率无明显变化或者减慢不超过10%。

1．3．3 OHT阳性标准：平卧位变直立位后3 min内，受试者收缩压上升>20 mmHg或者舒张压上升达10 mmHg，同时心率无明显变化或者减慢不超过10%。

1．3．4 VVS阳性判断标准及分型：阳性标准：在HUTT中，出现晕厥或晕厥先兆，回到平卧位后迅速恢复，并伴有以下情形之一者：(1)血压下降，收缩压≤80 mmHg，或者舒张压≤50 mmHg，或平均血压下降≥25%；(2)心率减慢，4～6岁心率<75次/min，7～8岁心率<65次/min，>8岁心率<60次/min；(3)出现窦性停搏，交界性逸搏心律；(4)一过性Ⅱ°或Ⅱ°以上房室传导阻滞及长达3 s的心脏停搏。

分型标准：(1)血管抑制型：血压下降明显，心率无明显变化者；(2)心脏抑制型：心率骤降为主，收缩压无明显变化者；(3)混合型：心率与血压均有明显变化者。

1．3．5 阴性标准：受试者HUTT过程中未达到上述阳性标准者。

1．4统计学处理采用IBM SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有阳性患儿均无严重心律失常发生，出现阳性反应时将床及时调平后，患儿症状得到缓解，血流动力学逐渐恢复到正常状态。

2．1184例行HUTT患儿阳性率75例患儿HUTT呈现阳性，阳性率占40.76%，其原因诊断构成比见表1。

表1 患儿晕厥原因诊断分类 (n=75)

2．2不同组间HUTT阳性率差异比较不同性别、年龄、有无明确晕厥史对HUTT结果的影响见表2。

表2 不同组间HUTT阳性率差异比较 [n(%)]

注：P<0.05

3 讨论

HUTT是模拟自然状态下诱发晕厥的方式，并根据受试者不同的心率、血压变化规律，做出不同的诊断，甚至对可能发生晕厥的风险性进行预测性评估[15-16]。自从Kenny于20世纪80年代末将HUTT用于诊断血管迷走性晕厥以来，其在儿科的应用领域逐步拓展，成为诊断和鉴别诊断儿童OI的主要工具[17-18]。目前，HUTT包括基础HUTT(baseline head-up tilt test，BHUTT)和药物激发HUTT，对于后者，有研究认为，舌下含服硝酸甘油(SNHUTT)或静滴异丙肾上腺素(IOSP)激发试验可增加HUTT的敏感性，使其阳性率达70%以上[19-20]。而舌下含服SNHUTT诱导下阳性率高于ISOP，且具有较低的不良心律失常反应[21-22]。因此目前BHUTT仍然是最基本和经典的方法。本研究184例儿童HUTT全部为BHUTT，总阳性率40.76%，由于临床在适应证控制上的不同，对阳性率文献报道亦有所差异[23-25]。

本研究75例HUTT阳性儿童中，POTS占53.33%，VVS占33.33%，OH和OHT各占6.67%，POTS和VVS构成儿童OI的主要病因。目前认为VVS发生的经典机制为Bezold-Jarish反射，即VVS患儿在应对从卧位变为立位体内血液重新分布时机体的反应过度，较正常人心肌收缩能力过强，导致左心室壁内的机械感受器激活，神经冲动经C纤维传递至迷走神经中枢，迷走神经活性反而增强，反馈性抑制交感神经，从而出现心率减慢、周围血管扩张、血压下降、脑血流灌注不足而出现晕厥症状[26-32]。分子生物学研究进展显示，VVS和POTS的发生机制中存在共同的通道，检测到VVS患者血浆NO水平减低，POTS患者存在NO释放障碍，从而导致两者由NO介导的血管舒张反应异常，这也部分解释了为何两者构成OI的主要病因[33-35]。

有文献报道，<20岁患者性别对HUTT阳性率影响差异无统计学意义，≥20岁者女性均高于男性[36-37]。另有文献报告，年轻男性VVS更为多见[38]。本研究发现不同性别儿童之间HUTT阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，这与文献报道一致，本研究受试对象均为儿童患儿，年龄3～15岁。本研究以7岁为界分为学龄前期组和学龄期组，结果显示，学龄期患儿阳性率显著高于学龄期前组(P<0.05)，这可能与学龄期组患儿学习压力等因素有关。本研究进一步发现，曾有过明确晕厥史的患儿其阳性率显著高于无明确晕厥史患儿(P<0.05)，提示在临床工作中对于学龄期儿童有明确晕厥发作史者，在排除器质性疾病所致晕厥后，建议行HUTT检查诊断OI发生的原因。此外，目前临床医师普遍认为，除作为检查方法外，HUTT尚可作为一种治疗OI的方法，将其简化为靠墙直立训练，方便患儿在家中进行锻炼，达到治疗OI的目的[39-40]。

HUTT对儿童不明原因晕厥有较好的诊断价值，对临床上不明原因晕厥患儿特别是有明确晕厥史的学龄期儿童行HUTT，可以有效的进行诊断和鉴别诊断，从而为针对性治疗提供参考指导。