支架取栓与动静脉联合溶栓对急性脑梗死患者神经功能及预后的影响研究

郑文富 蒋瑞姝 易坤昌

龙岩市第二医院，福建 龙岩 364000

急性脑梗死是严重的脑血管梗死性疾病，多由脑血管狭窄或闭塞及动脉斑块脱落所致[1]，具有发病隐匿、进展迅速、致残率和病死率高等特点[2]。目前临床上多采用动脉溶栓、静脉溶栓、动静脉联合溶栓、血管腔内成形术、支架成形术、支架取栓术等予以治疗[3-4]。然而，研究数据显示，静脉溶栓治疗的血管再通率仅为35%～52%，且血管再通后神经功能恢复程度仅为22%～24%，动脉溶栓的血管再通率虽然高于静脉溶栓，但也仅为66%[5-6]。动静脉联合溶栓及支架取栓术虽显著提高了患者的再通率及神经功能恢复程度，但临床疗效及预后效果报道不一。笔者比较观察支架取栓与动静脉联合溶栓对急性脑梗死患者神经功能及预后的影响。

1 临床资料

1．1一般资料选取2015-08-2018-08福建龙岩市第二医院收治的52例急性脑梗死患者为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为研究组(26例)与对照组(26例)，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1．2纳入及排除标准纳入标准：(1)符合急性脑梗死的诊断标准者；(2)入院时间为发病后6 h内者；(3)发病后神经功能损害体征持续时间>1 h；(4)无神经功能缺损疾病史者；(5)对本研究知情，并自愿签署知情同意书者[7-9]。

排除标准：(1)有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血病史者；(2)近3个月内有头部外伤史者；(2)具有严重认知、语言等功能障碍者；(3)近3个月内有华法林、阿司匹林或肝素治疗史者；(4)合并有机械取栓或动静脉溶栓禁忌证者；(5)合并严重血液系统及其他系统功能障碍者[10-11]。

1．3方法研究组：常规局部消毒，1%利多卡因10 mL麻醉后，应用改良Sedingger术穿刺右侧股动脉，置入6F动脉导管鞘，并在微导丝引导下送入6F Guiding；造影确定血栓程度及范围后，将Rebar 18微导管送至血栓部位，并将Solitaire AB支架通过Rebar 18微导管送入闭塞动脉远端；造影确认无误后，缓慢释放支架并使支架保持释放状态3～4 min[12-14]；随后缓慢撤回支架及微导管，取出血栓，回抽Guiding内血液30 mL，撤出动脉鞘，并于血管闭合器止血后，包扎穿刺点。血栓一次取出不彻底的，可重复上述操作取栓。

对照组：将100万U尿激酶加入0.9%氯化钠注射液100 mL内溶解后静滴，并于30 min滴完；滴完后，右侧股动脉处常规消毒、1%利多卡因10 mL麻醉，应用改良Sedingger术穿刺右侧股动脉，置入6 F动脉导管鞘，并在微导丝引导下送入6F Guiding；造影确定血栓程度及范围后，置入微导管，并以1万U/min泵入尿激酶，每10 min造影1次，若血管未再通则重复泵入，再通则立即停止泵入，且尿激酶泵入总量不得大于120万U[15-16]；回撤导管，并于血管闭合器止血后，包扎穿刺点。

1．4观察指标及判定标准分别于术前及术后第1、7天时采用简明精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)对患者的神经功能进行评分。量表共包含定向力(10分)、语言及视空间能力(9分)、注意力及计算力(5分)、即刻记忆(3分)、延时记忆(3分)5项，总分为30分，分值越高表示神经功能越好，反之则表示神经功能越差[17]。分别于术前及术后第3、6 个月采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)对患者的预后情况进行评分，其中分值≤2分表示预后良好，分值>2分表示预后不佳[18]。

2 结果

术后2组MMSE评分均呈升高趋势，各时间段MMSE评分组内两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1、7天，研究组MMSE评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后，2组mRS评分均呈降低的趋势，各时间段mRS评分组内两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月，研究组mRS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。研究组患者典型病例影像图见图1。

表1 2组一般资料比较

表2 2组MMSE及mRS评分比较分)

注：F1、P1为2组各时间点MMSE评分方差分析值；F2、P2为2组各时间点mRS评分方差分析值

图1 研究组典型基底动脉闭塞患者影像学 A：术中数字减影血管造影显示基底动脉闭塞；B：Solitaire支架取栓后，数字减影血管造影显示基底动脉通畅，侧支循环丰富Figure 1 Imaging of patients with typical basilar artery occlusion in the study group.A：intraoperative digital subtraction angiography showed basilar artery occlusion；B：Solitaire stent after thrombectomy，digital subtraction angiography showed basilar artery patency，collateral circulation

3 讨论

急性脑梗死是神经内科的急症，具有致残率、致死率高等特点，严重影响患者的生存质量，超早期使用溶栓剂或机械方法溶栓治疗再通脑血管是最有效的恢复梗死区血流灌注的措施[19-21]。然而，传统多采用的静脉溶栓虽技术要求较低，但易引发出血等并发症，病死率较高，且溶栓后早期复发率较高[22-23]；动脉溶栓虽可通过数字减影血管造影准确判断闭塞血管的部位、程度及再通情况，再通率及安全性相对较高，但并发颅内出血的几率较高[24-26]；随着神经介入治疗的不断发展，动脉溶栓后无法开通的栓塞血管，可直接采用球囊扩张、支架置入等予以治疗，但都有将破碎血栓冲击到远端的风险[27-29]。

鉴于以上原因，为提高急性脑梗死的治疗效果，笔者鉴于支架取栓时支架释放后仍可回收，可控性较好，遂将其应用于了急性脑梗死的治疗，并与动静脉联合溶栓治疗者进行了比较。结果显示，术后第1、7天，支架取栓治疗组的MMSE评分均明显高于动静脉联合溶栓治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3、6个月支架取栓治疗组mRS评分均明显低于动静脉联合溶栓治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。即支架取栓可明显提高急性脑梗死患者神经功能的恢复，提高患者预后。其作用机制可能为：支架可塑性强，操控性良好，可将取栓操作时间减少至30 min左右[30-33]，进而明显缩短闭塞血管的再通时间，尽早实现脑组织再灌注，积极挽救缺血半暗带，恢复缺血半暗带血流，增加能量供应，进而提高神经功能的恢复程度[34-36]；支架可反复释放、回收，在快速、安全、在有效回收血栓碎片的同时[37-38]，还可防止血栓碎片掉落到其他血管及其分支，形成新的栓塞[39-41]。

支架取栓可有效恢复急性脑梗死患者的神经功能，提高患者预后，效果明显优于动静脉联合溶栓治疗，具有较高的临床应用价值。