中枢神经系统孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤的临床分析

刘性强 王文豪

晋中市第一人民医院 1)神经外科 2)重症医学科，山西 晋中 030600

中枢神经系统孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor，SFT)与血管外皮细胞瘤(hemangiopericyto-ma，HPC)有一致的分子遗传特征，为此，2016年世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类将SFT与HPC两个孤立的诊断合并为一个联合诊断孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤(solitary fibrous tumor/hemangiopericytoma，SFT/HPC)[1]。SFT/HPC多见于皮下软组织及肌肉中，中枢神经系统少见，约占神经肿瘤的1%。本研究对2013-09—2019-02晋中市第一人民医院神经外科收治的5例SFT/HPC患者的临床资料进行回顾性分析，总结并探讨其临床特点和治疗方案，以期提高临床医生对该病的认识。

1 资料与方法

1．1临床资料SFT/HPC患者共5例(表1)，其中男3例，女2例；年龄32～62岁，平均48.4岁。临床表现为头痛、头晕2例，步态不稳1例，枕颈部疼痛1例，听力下降1例。术前均未确诊，分别误诊为神经鞘瘤与脑膜瘤。

1．2影像学资料所有病例术前均行头颅CT、MRI平扫和增强检查，且肿瘤与颅内静脉窦关系较密切的2例患者行磁共振静脉成像(MRV)检查。病灶边界均清晰。5例患者CT病灶表现，其中2例呈等密度，3例略高密度，3例有典型“脑膜鼠尾征”，1例病灶侵蚀颅骨致局部骨质缺损，使病灶颅内外沟通(图1A～D)。1例侵蚀内听道及岩骨。2例病灶呈分叶状，1例可见坏死、囊变以及不均匀强化，肿瘤位于中颅底1例，窦汇区1例，枕叶1例，小脑幕1例，桥小脑角区1例。MRV显示颅内静脉窦受侵并闭塞(图1E)。

图1 患者，男，56岁，窦汇区SFT/HPC术后2年复发 A：2016年头CT显示窦汇区颅骨骨质局部缺损；B～D：MRI增强扫描示窦汇区颅内外沟通性病灶，明显强化；E：MRV显示上矢状窦、双侧横窦及窦汇受压闭塞；F：术后第2天CT术区无明显出血Figure 1 A 56-year-old man with recurrence of SFT/HPC in sinus confluence region 2 years after operation A：In 2016，head CT showed local skull defect in sinus confluence area；B-D：Enhanced MR imaging showed intracranial and extracranial communicative lesions in sinus confluence area with obvious enhancement；E：MRV showed compression occlusion of superior sagittal sinus，bilateral transverse sinus and sinus confluence；F：On the second day after operation，there was no obvious bleeding in the operation area of CT

1．3治疗方法5例均行手术切除肿瘤，手术入路根据肿瘤的相应部位设计。术中见肿瘤均为红色或灰红色类圆形结节，质地硬韧，血供丰富，均可见肿瘤包膜，且基底部附着于硬脑膜。

1．4随访随访时间为3～48个月，平均21个月。随访方式包括影像学随访和电话随访。

2 结果

2．1手术结果5例SFT/HPC患者，其中4例全切除，1例位于桥小脑角区，与神经血管粘连紧密，故次全切除，术后辅助放疗。

2．2病理学结果5例均诊断为SFT/HPC(图2)，其中WHO I级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例。免疫组化：STAT6(+)5例，CD34(+)5例，Bcl-2(+)4例，CD99(+)4例，ATRX(+)3例，GFAP(-)5例，EMA(-)5例，S-100(-)5例，Desmin(-)4例。

图2A：肿瘤细胞呈梭形，胶原纤维可将其分离，高细胞区显示梭形细胞的交错束状结构(HE，200×)；B：STAT6在肿瘤细胞中呈强阳性(100×)

Figure2A：Tumor cells are spindle-shaped，which can be separated by collagen fibers．The high cell area shows the staggered fascicular structure of spindle cells (HE，200×)．B：STAT6was strongly positive in tumor cells (100×)

2．3随访结果5例患者中1例失访，2例未见明显肿瘤复发，2例肿瘤复发。复发肿瘤中，1例窦汇区SFT/HPC全切除，术后48个月复发(图1、图3)，1例桥小脑角区SFT/HPC次全切除，且术后辅助放疗，12个月后复发。

3 讨论

孤立性纤维瘤与血管外皮细胞瘤均为间质源性的实体肿瘤，且均好发于躯干软组织，但颅内发病罕见。近些年随着分子病理学的发展，研究表明孤立性纤维瘤与血管外皮细胞瘤具有12q13染色体倒位、NAB2 和 STAT6基因融合的共同性[2]。因此，2016年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类中使用了孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤(solitary fibrous tumor/hemangiopericytoma，SFT/HPC)联合诊断术语。由于颅内SFT/HPC发病率低，缺少大宗病例报道文献，故缺乏相关流行病学研究。本研究5例患者中，发病年龄30～40岁1例，40～50岁2例，50～60岁1例，60岁以上1例，好发于中年，性别无明显差异，与相关文献报道相似。4例患者以头痛起病。1例发生于桥小脑角区患者表现为听力下降。临床表现缺乏特异性，与肿瘤病变部位有关。文献报道[3-10]，SFT/HPC大多表现为头痛、走路不稳，视野缺损及视力下降、颅神经功能障碍、呕吐，精神状态改变、偏瘫、癫痫等。影像学上亦无明显特异性表现。本研究5例患者术前均误诊，其中1例位于桥小脑角区误诊为听神经瘤，其余4例均误诊为脑膜瘤。CT大多表现为混杂高密度影，少数表现为略高密度影。MRI多表现为等T1信号、低T2信号为主的混杂信号；MRI增强扫描后，病灶边界明显，显著强化，但内部信号不甚均匀，部分病例可见囊变、坏死。影像学表现与脑膜瘤相似，极易误诊。XI等[11]也认为，SFT/HPC的MR表现与其他颅内肿瘤相近，容易误诊。但SFT/HPC亦有相对特征，通常边缘不规则、大多呈分叶状、边界清晰。相关研究[12-13]发现，与脑膜关系密切肿瘤MR影像上见典型“阴阳征”，即富含肿瘤细胞的区域和少肿瘤细胞的区域交替出现，以及出现深分叶征并与硬脑膜呈窄基底相连时，应高度怀疑SFT/HPC。瘤内可有血管流空征象等亦可为该疾病的鉴别诊断提供思路。

图3患者，男，56岁，窦汇区SFT/HPC术后2年复发A：术后MRI肿瘤无残留；B～C：2018年复查CT及MRI显示肿瘤复发；D：再次术后CT术区无明显出血，肿瘤无残留

Figure3A56-year-old man with recurrence of SFT/HPC in sinus confluence region2years after operation A：Postoperative MR imaging showed no residual tumors；B-C：In2018，CT and MRI showed the recurrence of tumors；D：No significant bleeding and no residual tumors were found in the operation area of CT after the second operation

SFT/HPC的最终确诊，仍需病理学诊断。因为SFT/HPC中，上皮细胞膜抗原的EMA、S-100及CK染色均为阴性，而间叶性的、和血管内皮相关的抗原(Vimentin、Bcl-2、CD34、CD99)及STAT6为阳性，并且STAT6是目前诊断该肿瘤较为特异的标志物[14-20]。故此，包括vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、STAT6、EMA、S-100及CK在内的联合染色，是诊断及鉴别诊断颅内SFT/HPC比较可靠的免疫组织化学染色方案。Ki-67指数与预后有一定相关性，Ki-67>5%预示着复发风险增高[21]。

SFT/HPC的治疗方法首先手术。本研究4例患者达到了肿瘤全切除，1例肿瘤次全切除。由于肿瘤血供丰富，术中往往出血较多，平均术中失血720 mL，失血最多1例为2 000 mL左右。笔者体会，SFT/HPC手术首要目标是控制出血。术野应充分暴露瘤体，沿肿瘤边界分切断供血血管，尽量减少瘤内操作。若术野空间受限，亦应在出血可控范围内，先逐步分块切除肿瘤，扩大空间后切断肿瘤基底部，减少血供，这样可减少肿瘤大量出血造成的手术困难。术前应充分备血，若术中出血多，可提前输血，避免造成患者失血性休克失代偿从而提高安全性。文献报道[22]，术前行肿瘤供血动脉栓塞可减少术中出血，降低手术难度。对低级别肿瘤，单独手术即可达到良好的预后；对于高级别的肿瘤，即使手术达到了局部肿瘤全切，肿瘤仍会复发或转移[23-27]。

SFT/HPC对放射治疗及化学药物治疗效果不佳。有学者认为，在中枢神经系统 SFT中辅助放疗对少部分病例具有良好的局部控制能力[28-29]。RANA等[30]根据155例SFT患者数据库分析，证明辅助放疗的实施对总生存率没有显著影响。在HPC中，病例系列报道[31-35]辅助放疗改善了局部控制、无病生存和整体生存。而RUTKOWSKI等[36]研究认为，术后放疗并不能有效地延长HPC患者的生存周期。对SFT/HPC辅助放疗，需谨慎选择，有待进一步深入研究。化疗一般认为是无效的[37]。但也有人认为常规化疗能有效控制局部进展期和转移性SFT[38]。目前亦有采取拮抗血管生成药物治疗中枢神经系统的SFT的报道[39]。替莫唑胺联合贝伐单抗对HPC/SFT患者具有良好的耐受性和临床疗效[40]，成为一种潜在的有前途的治疗HPC/SFT的方案。

目前，对SFT/HPC的认识不够充分，术前误诊率较高，影响手术策略，术中出血增大了手术难度。对于高级别SFT/HPC术后缺乏有效的辅助治疗减少复发，延长患者生存周期。总之，对SFT/HPC的认识还需进一步深入研究。