尼莫地平联合腰大池引流术治疗颅内动脉瘤夹闭术患者的疗效分析

王华民 齐平建 于 东 董虹廷

南阳市中心医院神经外一科，河南 南阳 473000

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是颅内动脉瘤(CA)破裂的常见首发症状，猝死率达10%，总体病死率近30%[1-4]。虽然近年来越来越多的破裂CA患者能够从不断提高的外科手术技术中得到快速有效的治疗，但仍有20%～50%的动脉瘤患者术后出现不同程度的并发症而导致生活质量明显降低[5-7]。动脉瘤夹闭术后如何进一步积极有效的治疗，一直是学者们研究的热点。尼莫地平能选择性的舒张脑血管，可有效减轻脑血管痉挛所导致的缺血性脑损伤；腰大池引流术(LD)在神经外科中应用广泛，可有效减少SAH中的痉挛因素，降低CVS风险[8-11]。本研究探究尼莫地平注射液联合腰大池引流术治疗颅内动脉瘤夹闭术患者的临床疗效及安全性，旨在为其临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1．1纳入及排除标准纳入标准：(1)有头痛、颈强直、恶心呕吐等急性SAH的临床症状，经CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)证实为颅内动脉瘤[12-15]；(2)首次发病，起病时间<24 h；(3)Hunt-Hess评分Ⅱ～Ⅳ级，Fisher分级2～4级[16-17]；(4)年龄18～65岁；(5)患者家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)脑外伤、脑血管畸形破裂、血管炎等导致的SAH；(2)有严重心肝肾肺功能不全及晚期脑疝患者；(3)合并精神障碍性疾病及痴呆者；(4)对研究药品过敏者，妊娠及哺乳期妇女；(5)术前使用钙通道阻滞剂治疗者。

1．2研究对象本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过后，将2014-03—2019-02于南阳市中心医院住院并行颅内动脉瘤夹闭术治疗的80例CA患者纳入研究(见图1)，按随机对照原则分为对照组和试验组各40例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

图1 入院头CTA 提示前交通动脉瘤Figure 1 Adjacent head CTA prompts the anterior communicating aneurysm

1．3方法2组术后均给吸氧、镇静、降血压、降颅内压等常规治疗，微量泵输注尼莫地平注射液(北京四环科宝制药有限公司，国药准字H20050652)30 mg/d。对照组行腰椎穿刺术监测颅内压，患者侧卧、屈胸膝位，消毒铺巾后2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，于腰L3～4或L4～5椎间隙穿刺麻醉，经针芯控制脑脊液流速，释放15 mL/次，1次/d；试验组术后立即联合LD治疗，患者侧卧、屈胸膝位，消毒铺巾后2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，于腰L3～4或L4～5椎间隙穿刺麻醉，穿刺针穿入腰大池并置硬膜外麻醉管，然后将硬膜外管送入12 cm左右，拔出穿刺针，导管尾端通过有调节阀门的引流管与无菌引流袋相接，控制引流速度3～5 滴/min，平均引流量<15 mL/h，引流量200～350 mL/d，通过调节引流管高度控制颅内压及引流量，引流管留置7 d左右拔管，期间动态监测患者脑脊液常规及生化指标。

1．4观察指标(1)分别于术前、术后3 d及术后7 d检测患者大脑中动脉血流速度(VMCA)[经颅多普勒血流显像系统(美国 Acuson公司)]，收集脑脊液，检测脑脊液压力及脑脊液中红细胞计数(RBC)。(2)分别于术前(T1)、术后1 d(T2)、术后3 d(T3)及术后7 d(T4)采集患者静脉球部及足部动脉血行血气分析，记录颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉血氧含量(CjvO2)、动脉血氧含量(CaO2)、颈内动-静脉血氧含量差(Ca-jvO2)、脑氧气摄取率(CERO2)及脑氧饱和度(rSO2)水平的变化。(3)分别于术前、术后3 d及7 d抽取患者晨间空腹静脉血，分离血清后，使用酶联免疫吸附法检测MMP-9及可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)、可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)水平，试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司。(4)观察2组治疗前后GCS评分[18]及治疗1个月后的格拉斯哥预后评分(GOS)[19-20]。GCS评分包括睁眼、语言、肢体反应3个方面，总分0～15分，轻度昏迷(13～14 分)，中度昏迷(9～12分)，重度昏迷(3～8分)；GOS评分5分为痊愈(恢复正常生活，可有轻度缺陷)，4分为中残(尚可独立生活，可在保护下工作)，3分为重残(生活不能自理，需要照顾)，2分为植物生存，1分为死亡。(5)记录治疗过程中不良事件发生率。

2 结果

2．12组患者治疗前后VMCA水平比较术后3 d及7 d，2组VMCA水平均呈先升高再降低趋势，而脑脊液压力及RBC水平持续降低，观察组VMCA、脑脊液压力、RBC水平均显著低于对照组，有显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后VMCA水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2．22组脑氧供需指标及rSO2比较2组T2至 T4阶段SjvO2、CjvO2、CaO2呈先升高后降低再升高趋势，且 T2、T3时间点观察组均显著高于对照组(P<0.05)；T2至 T4阶段，2组Ca-jvO2、CERO2呈先降低后升高再降低趋势，且 T2、T3时间点观察组均显著低于对照组(P<0.05)；T2至 T4阶段，2组rSO2呈先升高再降低趋势，且 T2、T3时间点观察组均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

注：与对照组比较，*P<0.05

2．3MMP-9及细胞黏附分子水平比较术后3 d、7 d，试验组MMP-9及sICAM-1、sVCAM-1水平均显著低于对照组，有显著性差异(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清炎症因子水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2．42组治疗前后GCS评分比较及治疗后GOS比较治疗前，2 组GCS 评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后3 d、7 d、14 d，2 组GCS 评分均较治疗前升高，有显著性差异(P<0.05)。治疗后7 d、14 d，试验组GCS 评分显著高于对照组，有显著性差异(P<0.05)。见表5。治疗后1个月，试验组GOS评分[(4.14±0.81)分]显著优于对照组[(2.97±0.89)分]，有显著性差异(P<0.05)。

表5 2组治疗前后GCS评分比较分)

2．53组治疗过程中不良反应发生情况比较治疗过程中，试验组的不良事件发生率(7.50%)低于对照组(27.50%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血是一种严重威胁人民生命健康的疾病，血液直接刺激、恶性颅内高压及持续进展的CVS被认为是CA性SAH后致死、致残的主要危险因素[21-24]，所以，控制和减少出血、降低颅内高压及缓解CVS是其治疗的关键。尼莫地平属第2代Ca2+通道拮抗剂，具有选择性扩张脑动脉及增加脑血流量的作用，且在增加脑血流量的过程中几乎不会对脑代谢造成影响[25-26]，对CVS起到一定防治及缓解作用，可有效保护缺血缺氧脑组织。但由于动脉瘤术后严重的脑血管痉挛和颅高压情况在多数患者中持续存在，仅通过尼莫地平应用治疗效果仍很不理想。研究证实[27-28]LD可有效降低颅内高压，促进神经外科术后患者的康复，且其创伤小，操作简单，耗时少，在神经外科被广泛应用。

表6 3组不良反应发生情况比较 (n)

注：与对照组比较，△P<0.05

本研究结果显示，试验组术后3 d及7 d的VMCA、脑脊液压力、RBC水平均显著优于对照组，提示LD应用可尽快清除CA患者术后蛛网膜下腔的积血，进而快速降低颅内压力及减少积血对脑血管的刺激，联合尼莫地平应用后可进一步降低CVS发生风险，提高脑组织血供。CA患者术前持续的颅内高压及CVS可导致脑组织血液循环障碍，阻碍脑组织氧供，从而降低氧合指标，而术中有效止血，彻底清除积血，并联合尼莫地平舒张脑血管，可快速恢复脑组织血流，改善脑氧供需，但手术导致的水肿及颅内压升高可加重CVS，影响脑氧供。SjvO2、CjvO2、CaO2、Ca-jvO2、CERO2均为反映脑氧供需平衡的重要指标[29-33]，本研究 T2至 T4阶段，2组SjvO2、CjvO2、CaO2呈先升高后降低再升高趋势，Ca-jvO2、CERO2呈先降低后升高再降低趋势，且 T2、T3时间点试验组SjvO2、CjvO2、CaO2均显著高于对照组，Ca-jvO2、CERO2均显著低于对照组，2组rSO2呈先升高再降低趋势，T2、T3时间点试验组rSO2显著高于对照组，提示尼莫地平与LD联合应用能有效改善患者的脑氧供，促进脑代谢，加快患者脑功能的康复。MMP-9、sICAM-1和sVCAM-1作为免疫球蛋白超家族成员，过度表达可导致脑血管基膜及血脑屏障被破坏，损伤脑组织[34-39]；本研究试验组术后3 d及术后7 d血清MMP-9、sICAM-1及sVCAM-1水平均显著低于对照组，提示尼莫地平与LD联合应用能更有效地减轻脑组织损伤，加速脑组织损伤后的恢复。GCS评分是目前神经外科医生对颅脑病损患者意识水平评估最常用的量化指标，而GOS评分是颅脑病损患者短期预后评估中常用的量化指标。本研究结果显示，试验组治疗后3 d、7 d、14 d 的GCS 评分以及治疗1 个月后的GOS 评分均优于对照组(P<0.05)，且治疗过程中试验组的总不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)，这表明尼莫地平与LD联合应用可显著提高颅内动脉瘤夹闭术患者的意识水平，改善近期预后，提高生活质量，且具有较高的安全性。

尼莫地平与LD联合应用能有效增强颅内动脉瘤夹闭术术后患者的脑氧代谢水平，对减轻术后脑组织炎症及缺血性脑损害，改善CA患者术后的近期脑功能作用明显，且有较高的安全性。然而，本研究的样本量较小，且未对患者进行长期跟踪随访，故本研究结论仍需多中心、大样本、高质量的随机对照研究加以验证。