基于MEWS的急性脑卒中短期预后评分系统的构建及评价
2019-12-25崔妙玲
胡 萍 崔妙玲 蒋 云
1)广西医科大学,广西 南宁 530000 2) 广西医科大学第一附属医院,广西 南宁 530000
脑卒中(cerebral stroke),是因脑部血管破裂或阻塞影响脑部血液循环引起脑组织损伤的一组急性脑血管疾病[1]。脑卒中病死率,致残率高,已跃升为我国居民第一位死因,同时新发病例数在以每年约200万例的速度增长。脑卒中仍然是全球主要的健康问题,且卒中负担持续增长,严重影响患者的生存质量及家庭负担[2]。因此,对急性脑卒中患者的短期预后进行快速的预测,早期干预,对改善患者预后尤为重要。
目前,临床上常用NIHSS、APACHE、SOAR等对急性脑卒中患者的神经功能损伤及预后情况进行预测,但因条目繁多,或是需专业人员进行操作等原因,无法实现快速预测。MEWS近年来普遍应用于院前急救、危重症患者、创伤患者的病情严重程度评估,是一个简单、便捷的生理评分系统[3]。研究发现,MWES也能够识别脑卒中的病情分级及预后,而且操作简单、实用、快捷,相关数据获取时间短[4]。但MEWS存在一定的局限性,在急性脑梗死患者病情评估中,个别指标也不高,不能完全真实反映病情严重程度。因此,本研究通过对影响脑卒中预后的临床危险因素进行研究,并与MEWS联合形成预后预测评分系统,以期提高不良预后的预测能力。同时,对预后预测评分系统的预测效能及临床运用进行探讨,为指导临床治疗和短期预后预测提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料本研究共入组广西医科大学第一附属医院2018-01—2018-12首次诊断急性脑卒中成人患者200例。收集每位患者的基本资料、入院诊断、既往病史、实验室及影像学检查结果;随访30 d,收集预后结果。纳入标准:第一诊断且首次诊断为急性脑卒中且未行溶栓、介入治疗的患者;发病前mRS评分≤2分者并取得知情同意。排除标准:既往有脑卒中病史者或者发病超过24 h的患者;外伤或肿瘤等所致的神经功能损伤者;非脑卒中死亡及失访患者。
1.2研究方法
1.2.1 临床资料收集:患者入院时由专科医师接诊并查体后,收集如下内容:(1)一般资料(性别、年龄、既往史等);(2)体格检查(神志、生命体征、神经系统体征、NIHSS、GSC评分等);(3)实验室检查(血常规、止凝血功能、肝肾功能等)及影像学检查(卒中类型),所有标本均在确诊脑卒中后24 h内抽取,符合检测标准和要求。
1.2.2 随访:以患者入院为起点,电话随访至发病30 d为终点,根据发病后的改良Rankin量表(mRS)评分为结局指标,0~2分为预后良好,3分及以上为预后不良。
1.2.2 预后预测评分系统的建立和评价:指标根据报道研究及临床资料分析确定纳入的危险因素,采用单因素及多因素Logistic回归逐步向前法进行分析,筛选出与脑卒中预后独立相关的危险因素,并联合MES构建预后预测评分系统。通过绘制ROC曲线、配对卡方检验及一致性检验(Kappa值),采用ROC曲线下面积、灵敏度、特异度以及Youden指数等对预后预测评分系统进行综合评价。
1.3统计学方法全部资料经双人双轨录入,采用SPSS 22.0进行数据分析。2组预后结果数据分析采用非参数检验,以中位数(四分位数)表示,P<0.05为差异有统计学意义。
应用单因素及多因素Logistic逐步向前法确定影响预后的临床危险因素,并根据OR值及β系数赋予相应积分,建立危险因素模块,与MEWS联合构建预后预测评分系统,通过ROC曲线,对各坐标值进行分析,确定其最佳诊断界值。
2 结果
2.1脑卒中患者的基线资料本研究共纳入200例脑卒中患者,缺血性卒中占比65.5%。男144例,女56例;年龄15~87岁,平均60.47岁;各基线资料差异无统计学意义。随访30 d,预后不良率为45.0%(90/200),其中死亡3例。
2.2单因素分析将根据报道研究及临床资料分析确定纳入的危险因素进行单因素分析,共筛选出6个具有统计学差异的变量(P<0.05),分别为年龄、白细胞计数、尿酸、红细胞分布宽度、血糖、CRP。在本研究中,患者年龄、白细胞水平、尿酸、红细胞分布宽度、入院血糖及CRP各变量值与发病后mRS评分呈正相关,预后不良组明显高于预后良好组。见表1。
表1 单因素分析结果
2.3多因素Logistic回归分析将单因素分析中P<0.05的变量纳入Logistic回归分析中,采用逐步向前法,筛选出与急性脑卒中短期预后独立相关的3个临床危险因素,分别为年龄、白细胞计数、CRP(P<0.05)(表2),并获得各危险因素的OR值及β值。以β系数、OR值为基础,赋予各危险因素分值(表3)。
表2 多因素Logistic回归分析结果
表3 各危险因素评分
2.4预后预测评分系统的建立及预测效果评价经SPSS 22.0软件进行数据分析结果可知,随着评分的增加,预后不良率也在增高。绘制ROC曲线图(图1),并对ROC曲线各坐标值进行分析,评分为7分时,预测效能最强。
图1 ROC曲线图Figure 1 ROC curve
为进一步验证预后预测评分系统的预测效能,对ROC曲线图进行分析(见图1),并进行配对卡方检验、一致性检验,ROC曲线下面积为0.816(P<0.001),说明预后预测评分系统具有中等强度的诊断价值及准确性,能较好的辨别脑卒中患者的预后良好与预后不良;一致性检验(kappa)值为0.628,说明预后预测评分系统的预测结局与实际临床结局一致性较好,差异较小;配对卡方检验结果示P=0.511(P>0.05),尚不能认为预测结局与临床结局间有差异。灵敏度为82.2%,特异度为80.9%,总的一致性为0.815,说明预后预测评分系统的判别效果尚可,有一定的临床应用价值。
3 讨论
脑卒中是常见的急危重症,患病率高、病死率高、致残率高,目前常用的预后预测工具有NIHSS、APACHE II、SOAR等评分系统。NIHSS是目前较为通用的评价脑卒中严重程度的一项指标,能较为准确的预测脑卒中结局[5]。但NIHSS并不能完全准确的反应脑卒中的存在,因其忽略了患者年龄、慢性健康状况等影响预后的因素[6]。APACHE主要用于危重患者预后情况的评估[7],对脑卒中预后也有一定的预测能力,但其项目多,数据收集较繁琐,无法快速预测卒中结局。SOAR主要用于急性脑卒中的死亡风险的预测,特别是早期卒中的病死率[8-12]。
改良早期预警评分(MEWS)是一个简单的生理评分系统,可以快速、有效地识别出危重症患者,也可以作为危重症患者病死率及机械通气率的预测指标[13-16]。近年来研究发现,MEWS也可用于脑卒中患者的预后预测,但预测结果存在一定的差异[17-18]。本研究通过对影响脑卒中预后的临床危险因素进行分析,发现某些临床危险因素与预后的联系,并联合MEWS,建立预后预测评分系统,旨在对急性脑卒中患者短期预后做出快速的判断,为临床治疗提供指导。
3.1急性脑卒中预后的相关危险因素分析经多因素Logistic回归分析,发现年龄、白细胞计数及CRP水平与急性脑卒中预后相关联,且差异具有统计学意义。本研究发现,年龄是影响急性脑卒中患者短期预后的危险因素,与相关研究结果一致[19]。年龄是影响脑卒中预后不可忽略的因素,年龄增长与脑卒中的预后有关,可预测脑卒中患者的不良功能结果,随着患者年龄的增长,脑卒中患者的预后越差,死亡风险也在增加[20]。因为生理机能及神经修复能力会随着年龄的增长而衰退。本研究结果也显示,年龄越大预后不良率越高,与相关研究结果一致。
动脉粥样硬化斑块形成及破裂被认为是心脑血管病的主要病理基础,与急性脑卒中的发生与发展密切相关;而动脉粥样硬化也被认为是一种慢性炎症过程,是一种机体对损伤的反映,炎症贯穿于其发生发展的整个过程[21-24]。同时炎症也可以加剧卒中急性期的继发性脑损伤,影响入院时神经功能缺损及卒中后的神经功能恢复。与全身炎症状态可通过脑组织诱发脑血管炎症多样化的机制,导致脑组织炎症加重,血脑屏障损伤和脑水肿形成有关[25]。
白细胞直接参与炎症反应,入院时白细胞计数与脑卒中神经损伤程度及预后密切相关,是影响30 d病死率的独立因素[26-28]。本研究发现,入院时白细胞计数与脑卒中预后密切相关,且随着入院时白细胞计数的增高,预后可能越差,预后不良率与白细胞水平呈正相关,与相关研究结果一致[25-31]。较高的白细胞水平可能预示着较差的功能预后和严重卒中,入院时正常白细胞水平的脑卒中患者的死亡风险明显高于白细胞水平高的患者,且高水平的白细胞计数与急性脑卒中的全因病死率有关[32]。 主要机制可能与高水平的白细胞影响微循环,炎性介质的释放加剧脑损伤,同时直接参与凝血机制等[33]。
C反应蛋白(CRP)被认为是炎症反应中最具敏感性的检测指标,参与了动脉粥样硬化的病理过程,与斑块的稳定性也有密切关系[21,34]。脑卒中的发生发展与动脉粥样硬化及不稳定斑块的形成密切相关[35]。研究证明CRP水平是影响脑卒中预后的独立危险因素,影响入院时神经功能缺损严重程度及出院时神经功能恢复情况[36-39]。在本研究中,预后不良组CRP水平高于预后良好组,且与mRS评分分值呈正相关,与相关研究结果一致[40]。
3.2预后预测评分系统预后预测评分系统根据综合得分可预测急性脑卒中患者的不良结局。通过ROC曲线分析,预后预测评分系统能较好的预测急性脑卒中患者的短期预后,且当预后预测评分系统评分≥7分时预测效能最佳。本研究中仍存在少数病例预测结局与临床结局不符的情况,这可能与病例数较少,造成统计分析结果的准确性受影响有关。
3.3存在的问题目前针对我国急性脑卒中患者的临床短期预后预测尚缺少准确和简便易行的评估系统。本研究发现年龄、入院时白细胞计数、CRP水平与急性脑卒中患者短期预后独立相关;构建的急性脑卒中预后预测评分系统,符合简单方便原则,经验证具有中等预测能力,且优于单独运用MEWS的预测效能。在临床治疗中可将其作为判断短期预后的一个参考指标。但预后预测评分系统仍存在一些局限性,仅具有中等强度的预测效能,入组的临床样本例数较少,仅纳入了年龄、白细胞、CRP三种危险因素,多种已报道的危险因素均未符合纳入要求,可能与纳入研究的病例较少,造成统计分析结果的准确性受影响有关,且其针对不同类型卒中患者的预后预测能力也存在差异,仍需进一步的临床试验及多中心大样本的证实。