双层穿刺定位架在肺磨玻璃结节穿刺定位的应用

胡丽永 孟小鹏

在健康意识增强及体检时高分辨CT 的普及下，临床上发现的肺磨玻璃结节不断增加。由于磨玻璃样改变的肺部病变或伴有实性成分的磨玻璃结节，其恶性程度可以高达59%～73%[1]，因此，对于可疑恶性的肺内小结节主张早期手术切除。但由于磨玻璃结节本身的特质，尤其对于低密度结节，在术中往往很难找到，有时为了不被遗漏，甚至不得不选择性肺叶切除。因此，如何更快、更准确地找到肺小结节是目前临床亟需解决的问题。笔者运用双层穿刺定位架经皮肺穿刺定位，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取浙江省绍兴第二医院胸心血管外科2017 年10 月—2018 年8 月需穿刺定位的肺小结节患者78 例，根据穿刺方法不同分为常规穿刺定位组（常规组）38 例，双层穿刺定位组（双层组）40例。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：需进行穿刺定位的肺小结节，结节＞6mm，位置距离皮肤＞3cm，密度＜-200HU；排除标准：有严重支气管扩张、双肺纤维化、严重肺气肿和肺大泡、有穿刺定位侧手术史、凝血功能障碍、多脏器功能不全。

2 方 法

2.1 穿刺方法 常规组：常规穿刺定位器由数根呈纵行排列的细铁丝粘连而成（见图1）；其操作过程：在CT 扫描床取合适体位，将常规定位器直接置于患者穿刺部位，行第1 次CT 扫描，确定穿刺靶点（B 点）及皮肤穿刺点（A 点），确定进针方向与水平面夹角度数及结节距离皮肤的深度，常规消毒铺巾，穿刺点注射局麻，操作者持穿刺针依自身的经验和感觉确定进针角度，穿刺达到预定深度，再次扫描CT，如未达到定位点，则后退穿刺针1cm 后调整角度反复穿刺直到达到满意的位置，穿刺结束后再次扫描CT 确定有无并发症（见图2）。双层组：双层穿刺定位器由上、下两层定位栅柱以及定位丝上的可滑动定位标记环组成（见图3）；其操作过程：在CT扫描床取合适体位，将双层穿刺定位器直接放到病人予穿刺部位，行第1 次CT 扫描，画好定位架要放置的区域，然后穿刺定位区域常规消毒，将支架固定在穿刺区域，消毒铺巾，充分暴露支架和穿刺部位，CT 扫描找到合适穿刺的层面，首先从穿刺的靶点（C点）画一直线连接到支架的皮肤表面显示的定位点（B 点），继续延长上层栅柱显示的定位点（A 点），该直线就是直接达到病变部位穿刺的精确进针路径，然后确定经过上下两层栅柱定位点位置并记录，打开CT 机上的红外线灯，调整红外线正好照在双层定位架上，调整CT 床在合适的穿刺层面，术者用无菌镊子分别将上下两层的定位珠拨到和红外线交叉的定位位置，定位结束后将CT 扫描床移出，穿刺点注射局麻，将穿刺针沿支架上下两层定位珠标记的位置进针达到预定位置，再次扫描CT 明确有无并发症（见图4-5）。

图1 常规穿刺定位器

图2 常规穿刺定位基本过程

图3 双层穿刺定位器

图4 双层穿刺定位基本原理

图5 双层穿刺定位基本过程

2.2 观察指标（1）一次穿刺达到预定的位置：穿刺针是否第一次即能准确到达结节周边（5～8mm）。（2）穿刺定位次数：穿刺针到达穿刺定位满意位置需穿刺的次数。（3）穿刺操作时间：从消毒铺巾开始计时直至穿刺定位结束。（4）并发症：穿刺定位术后是否出现血胸、气胸、肺内出血、咯血、空气栓塞等。

2.3 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组肺小结节患者一般资料比较 常规组患者38 例，男20 例，女18 例，年龄（51.4±1.5）岁；右上肺5 例，右下肺22 例，左上肺4 例，左下肺7 例；结节大小（1.23±0.4）cm；结节CT 值（-500 至-300）HU；结节距离皮肤深度（4.43±1.71）cm。双层组患者40 例，男23 例，女17 例，年龄（52.3±1.8）岁；右上肺6 例，右下肺23 例，左上肺6 例，左下肺5 例；结节大小（1.27±0.38）cm；结节CT 值（-500 至-300）HU；结节距离皮肤深度（4.47±1.62）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

3.2 两组肺小结节患者穿刺一次性达到预定位置、穿刺定位次数及穿刺操作时间比较 双层组在穿刺一次性达到预定位置、穿刺定位次数及穿刺操作时间上均明显优于常规组（P 均＜0.05）。见表1。

表1 两组肺小结节患者穿刺一次性达到预定位置、穿刺定位次数及穿刺操作时间比较

3.3 两组肺小结节患者并发症发生率比较 双层组在操作过程中仅发生气胸1 例和血胸1 例，予保守治疗后好转，而常规组共发生并发症11 例，分别是气胸6 例，肺内血肿2 例，血胸1 例，大咯血2 例，其中4 例气胸予行胸腔闭式引流，余经保守治疗后好转。双层组患者并发症发生率5.0%（2/40），明显低于常规组28.9%(11/38），差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

以往我们在肺结节定位中所遇到的问题主要集中在以下几个方面：（1）肺结节密度较低，位置较深，同时行经皮肺穿刺定位过程中因肋骨、肩胛骨的遮挡并不能垂直进针，而不得不采用斜行进针，同时对角度的把握要求极高，从而加大了穿刺难度；（2）在穿刺过程中因气胸、血胸、疼痛及姿势等因素往往没有大量的穿刺时间；（3）由于呼吸功能的影响，肺的活动度较大，尤其在行下肺穿刺定位中，直接影响穿刺的准确性；（4）在CT 定位过程中所设计的路径，实际操作中往往有偏差，需多次扫描确认及反复退针调整角度，一方面多次CT 扫描增加辐射量，另一方面反复退针在一定程度上增加并发症的发生[2]，有文献指出，反复穿过胸膜的次数达到3 次时，出现气胸的比例会明显增加[3]。基于上述几种原因，如何更加准确把握进针角度及进针深度，同时减少操作时间与并发症的发生至关重要。据统计，穿刺针尖偏差的距离=（穿刺深度×2×3.14/360）×偏差的角度[4]。当穿刺距离皮肤5cm 左右的肺小结节时，即使进针角度只有10°左右的偏差，针尖距离预定点将偏离约1cm。因此，部分临床工作者会在旁边放置一个量角器，对照上面的角度进针，但在具体操作中往往因无法固定量角器而不能做到水平位置，从而对角度的把握存在误差，影响穿刺定位的准确性；也有在螺旋CT 扫描孔上标记角度值来定位肺部小结节，但同样因人体扫描过程中距离扫描孔有一定的距离，对于一些位置较深、较小的结节往往需要更加精准的定位，其效果不理想；也有采用光学引导器、激光引导器和磁场引导器来定位，此类定位系统可以模拟穿刺针轨迹，降低穿刺难度，尤其对小结节及深部结节具有优势，但因其设备成本高昂和系统操作要求高等原因致使在基层医院难以推广。本研究结果显示，双层组在一次性达到预定位置、穿刺定位次数、穿刺操作时间及并发症的发生率上明显优于常规组（P 均＜0.05），提示将双层穿刺定位架应用于肺小结节穿刺定位，可提高穿刺准确率，减少CT 扫描次数，缩短穿刺操作时间，降低并发症发生率；同时由于双层穿刺定位架设计原理简单，价格便宜，操作方便，对于初学者同样极易掌握，值得临床推广。