输尿管内镜术后肾周血肿二例临床分析

盛 涛 马天红 沈瑞林 邵 欢

肾周血肿是输尿管内镜术后的一种罕见但严重并发症。2016 年3 月—2019 年1 月，浙江中医药大学附属嘉兴中医院泌尿外科行输尿管内镜治疗或检查1100 余例，其中2 例患者出现术后肾周巨大血肿。目前输尿管内镜术后肾周血肿相关临床报道较少，且上述2 例患者在一般情况、术前病情、术后症状体征上存在一定的相似性，故将其临床资料进行分析，探讨相关风险因素，探寻降低输尿管内镜术后肾周血肿发生的防治方法。

1 临床资料

病例1 男性，60 岁，因“体检发现左输尿管结石2 周”入院。患者既往有高血压病史5 年，平素服用“珍菊降压片”（具体不详），自诉血压控制尚可，有糖尿病史2 个月，平素使用诺和锐针3U/3U/3U 皮下注射+长秀霖针22U 皮下注射qn，自诉血糖控制尚可。入院查体：血压143/98mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率60 次/min，心律齐，腹平软，无压痛，左肾区轻叩痛，血糖7.95mmol/L。泌尿系CT：左输尿管上段结石（大小13mm，距肾门3cm），左肾多发结石（较大者11mm），左肾积水（图1）。血常规：WBC 9.90×109/L，血红蛋白175g/L，血小板235×109/L；尿常规：RBC 13.10/μL，WBC 36.20/μL，尿蛋白（+），葡萄糖（-）；肾功能检查：肌酐81μmol/L，尿素氮5.19mmol/L；血凝分析：纤维蛋白原2.57g/L，凝血酶时间（APTT）18.94s。诊断：（1）左输尿管结石、左肾结石、左肾积水；（2）2 型糖尿病；（3）高血压病；（4）尿路感染。患者术前2 周于本院行左输尿管内输尿管支架置入术，手术顺利，术后复查DR 发现输尿管支架位于结石下方，未通过结石部位。本次入院后予抗感染对症治疗，复查血糖、血压、尿常规正常后在全麻下行左输尿管软镜钬激光碎石术，手术顺利，因左输尿管上段结石、左肾结石较大、较硬，手术时间约120min，术中生命体征稳定。术后12h，患者出现腹痛、腰背部疼痛，血压90/55mmHg，空腹血糖32.8mmol/L，体温37.7℃，心率110 次/min，氧饱和度95%，尿量少，尿色微红，左腰背部皮肤可见瘀斑（图2）。血常规：WBC 13.71×109/L，血红蛋白75g/L，血小板131×109/L，CRP 176.66mg/L；尿常规：RBC 56615.10/μL，WBC 784.6/μL，尿蛋白（++），葡萄糖（++++）；肾功能检查：肌酐154umol/L，尿素氮9.82mmol/L。血气分析：pH 7.33，PCO23.58kPa，PO28.11kPa。予行CT 示：左肾周血肿（图3）。考虑：（1）左肾周血肿；（2）全身炎症反应综合征，予止血、补液、改用泰能针加强抗感染治疗、控制血糖、纠正酸中毒。术后3 天，患者病情逐渐稳定，诉腰腹部疼痛较前好转，复查CT 示左肾周血肿与前相仿。继续卧床保守治疗，血压、血糖、炎症指标趋于稳定；出院后门诊随访，术后7 个月复查CT 血肿基本已吸收。

图1 病例1 患者术前存在较多的肾积水且实质存在明显萎缩

图2 病例1 患者术后左腰背部皮肤可见瘀斑

图3 病例1 患者术后复查CT 发现肾周巨大血肿

病例2 男性，55 岁，因“体检发现右输尿管结石12 天”入院。患者既往有高血压病史4 年，平素服用“压氏达”5mg，1 天1 次，入院血压146/102mmHg，心率85 次/min，心律齐，腹平软，无压痛，右肾区轻叩痛。泌尿系CT：右输尿管盆腔段结石（大小11.5mm）（图4），伴其上方输尿管及肾盂扩张积水（图5）；左肾结石。血常规：WBC 8.28×109/L，血红蛋白166g/L，血小板131×109/L；尿常规：RBC 41.30/μL，WBC 1842.4/μL，尿蛋白（+-），葡萄糖（-）；肾功能检查：肌酐113μmol/L，尿素氮 5.87mmol/L，血糖4.98mmol；血凝分析：纤维蛋白原3.97g/L，APTT 17.76s。诊断：（1）右输尿管结石、右肾积水、左肾结石；（2）肾功能不全；（3）高血压病；（4）尿路感染。入院后予完善相关检查，予抗感染对症治疗，复查血压、尿常规正常后在全麻下行右输尿管镜钬激光碎石术，因患者输尿管结石位置相对较高（输尿管硬镜手术），且术中发现结石下方存在输尿管扭曲，故手术时间较长，用时约40min，术中生命体征稳定。术后第3 天，患者出现腹痛，血压100/60mmHg，体温37.2℃，心率100 次/min，氧饱和度100%，尿量少，尿色微红。血常规：WBC 23.74×109/L，血红蛋白107g/L，血小板154×109/L，CRP 98.04mg/L；尿常规：RBC 79.50/μL，WBC 62.00/μL，尿蛋白（-），葡萄糖（-）；肾功能检查：肌酐187μmol/L，尿素氮11.32mmol/L。予行CT 示：右肾周血肿（图6）。考虑右肾周血肿，予改绝对卧床休息，止血、补液、抗感染治疗。术后5个月复查CT 血肿已基本吸收。

图4 病例2 患者术前输尿管下段结石相对于输尿管镜手术来说位置相对较高

图5 病例2 患者术前存在相对较多的肾积水且实质存在明显萎缩

图6 病例2 患者术后复查CT 发现肾周巨大血肿

2 讨论

近年来，随着输尿管内镜设备及技术的日趋成熟，其微创、并发症少、术后恢复快等特点使其逐渐替代传统开放手术，在临床上得到广泛运用，输尿管内镜手术的一些常见并发症如感染性休克、腰痛、血尿、发热、输尿管狭窄、穿孔、水外渗等已被广大临床医生所认识。但是，输尿管内镜术后出现肾周血肿相关报道较少，自2010 年Bansal 等[1]报道了首例输尿管镜碎石取石术后继发肾包膜下血肿病例至今，笔者仅能从公开文献中（PubMed 及MEDLINE）检索到22 例[1-14]相关报道。通常，输尿管内镜手术常见的并发症与患者自身情况及手术技巧及熟练程度密切相关[15]，而输尿管内镜术后并发肾周血肿的病因目前尚未完全明确，Bai 等[16]认为术前肾积水程度、结石大小、术中灌注压力、手术时间与本病的发生密切相关。本组2 例患者皆存在术前中重度肾积水、结石较大、结石位置较高、且术前均存在尿路感染等易感因素。感染可引起肾脏组织充血、肾包膜张力增高及血管扩张等病理改变，严重感染还可引起凝血功能异常。王洛夫等[17]认为，高血压、糖尿病、高龄等患者基础因素是该病发生的危险因素，而输尿管内镜手术中肾盂内压力改变是该病发生的诱因。夏术阶等[18]认为，输尿管镜手术中肾盂压力变化与灌注压力的大小、结石位置相关，结石位置越高，肾盂压力越大。本组患者结石位置较高，均存在较重的肾积水，肾皮质较薄，术中输尿管梗阻解除后突然出现的肾脏减压效应可能导致肾脏变形、肾实质与包膜脱离，出现包膜下血肿；且因手术难度较大导致手术时间较长、灌注泵压力相对较高，导致术中肾盂内压力波动较大且持续时间较长，加之患者因基础疾病（高血压、糖尿病）、年龄等因素导致肾包膜下血管顺应性差，抗张强度降低，导致肾包膜下血管破裂出血，也是血肿发生的可能因素。此外，廖晓星等[19]认为，除了压力因素外，患者术前存在的肾功能不全所导致的血小板聚积、黏附功能障碍亦与该病的发生相关。

输尿管内镜术后继发肾周血肿临床主要表现为腹胀、腰痛、腰部皮下瘀斑、血红蛋白下降等，严重时可出现休克症状。因此当出现不明原因的上述症状时，需考虑该病的存在，及时行相关影像学尤其是CT 检查，可有效诊断该病。该病主要以保守治疗为主，辅以对症支持治疗；但如出血较多，且影响生命体征稳定，可考虑行DSA 治疗。肾周血肿通常无需引流，一般保守治疗6～10 个月后血肿能自行吸收，但如出现肾周脓肿，则需及时引流，以消除病灶。

综上所述，术前控制感染及基础疾病，尽量缩短手术时间，降低灌注压力可有效降低输尿管内镜术后肾周血肿的发生。