负压封闭引流术在急诊治疗四肢软组织严重创伤的疗效观察

陈 众( 沈阳急救中心 ， 辽宁 沈阳 110006 )

四肢创伤是临床急诊常见外伤性疾病，通常伴有皮肤、肌肉、肌腱、血管、神经等损伤，具有伤性严重、涉及面大、合并感染等特点，可危及到肢体功能和生命安全[1-2]。传统治疗以清除创面污染、控制感染、促进创面愈合为主要原则，由于创面在Ⅰ期难以闭合，反复换药容易引起继发性感染，因创面愈合缓慢而导致治疗难度加大和治疗周期延长，对患者的身心健康造成严重影响[3-4]。本次研究着重观察分析在四肢软组织创伤治疗过程中采用VSD的临床应用效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机选取本院2017年10月-2018年10月收治的四肢软组织创伤患者90例作为本次研究的对象，按照治疗方法将患者分为2组，对照组45例患者中男性23例，女性22例；年龄23-75岁，平均年龄(46.5±6.3)岁；受伤时间1-16小时，平均(7.3±1.5)小时；受伤原因：20例交通事故伤，7例机械轧伤，8例重物砸伤，6例高处坠落伤，4例其它；受伤部位：16例上肢，29例下肢中6例足部，7例踝部，9例小腿，7例大腿；合并粉碎性骨折5例，横断型骨折21例，长斜型骨折11例，螺旋型骨折8例。观察组45例患者中男性22例，女性23例；年龄22-76岁，平均年龄(46.6±6.4)岁；受伤时间1-18小时，平均(7.6±1.7)小时；受伤原因：21例交通事故伤，6例机械轧伤，9例重物砸伤，5例高处坠落伤，4例其它；受伤部位：15例上肢，30例下肢中7例足部，6例踝部，8例小腿，9例大腿；合并粉碎性骨折4例，横断型骨折22例，长斜型骨折12例，螺旋型骨折7例。2组间基本资料比较不存在明显差异(P>0.05)，2组对象之间可以比较。

2 方法:对照组治疗方法如下：彻底清除创伤面异物和坏死组织，如果创面感染严重，深部存在坏死组织空隙，则彻底清除深部坏死组织，修复损坏的血管、神经、肌腱等，并给予抗感染治疗。如果存在骨骼损伤，在处置表层皮肤组织后予以复位固定。然后在创口中放置引流条，用纱布及棉垫包扎创伤部位。观察组治疗方法如下：(1)采用VSD治疗所用材料。采用山东创康生物科技有限公司生产的VSD专用敷料，主要成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料，规格为10.0×10.0×0.5cm，或10.0×20.0×0.5cm，内含2条长30cm两侧有多个孔洞的硬质塑料引流管，及“Y”字型三通接头；面积为20.0×30.0cm的单向透明粘贴膜；VSD专用持续吸引装置。(2)治疗方法。①清创手术：采用局部麻醉起效后扩张创伤面充分暴露死腔，按照清创手术操作规程彻底清除创面异物和坏死组织，最大限度保留健康、有生机的组织，有利于预后肢体功能的恢复正常及肢体外观的完整性。仔细观察肌腱、血管、神经、骨骼等损伤情况，对骨折部位进行复位，尽可能恢复肢体的正常力线，纠正骨折成角、旋转畸形等，采用克氏针、钢丝及外固定支架等对骨折部位进行有限度临时性固定。根据肌腱、血管、神经等受损伤情况进行Ⅰ期修复治疗，如果存在皮肤大面积撕脱，可将其削薄后回植原处；如果存在肌腱、血管、神经、骨骼等外露，可采用周围局部筋膜或肌肉对其进行覆盖。②创面封闭：根据创面的大小和形状对VSD敷料进行设计、剪裁后对创面进行覆盖，对于面积较大的创面可采用串联法连接敷料，以确保其能够完全覆盖创面，覆盖时避免敷料与血管、神经发生直接接触，采用3-0缝合线连接敷料，并与创面周围皮肤进行缝合。将引流管直接从周围正常皮肤开口穿出，或从创口引出，引流管的放置以确保其密封为原则。引流管放置妥当后用生理盐水清洗创面周围皮肤，清除坏死的角质层，用75%的医用乙醇擦拭创面周围大于创面边缘2cm的正常皮肤。采用单向透明粘贴膜从无引流管一侧的正常皮肤开始粘贴，粘贴到引流管时对其进行包绕，确保完全包裹密封住引流管。如果粘贴膜长度不够可采用“叠瓦法”进行连接，下一张粘贴膜要与上一张重叠约2mm，超出引流管的多余部分用手对揑成系膜状，防止引流管松动和泄漏，用粘贴膜将引流管穿出创面皮肤处进行密封，其范围应当大于创面与正常皮肤边缘2mm。将所有引流管使用“Y”字型三通接头合并成1个引流端口，连接到VSD专用持续吸引装置，维持吸引负压在60-80kPa，启动装置后创面内的气体和液体迅速流出，覆盖在创面上的敷料出现塌陷，密封的创面内无积气和积液，敷逐渐变硬，提示密封引流成功。如果负压吸引后敷料无塌陷，表明密封不成功，应当仔细检查后重新进行密封。③术后处置：术后对负压吸引装置运行情况进行密切观察，仔细检查连接固定是否稳妥，敷料和引流管密封是否良好，观察并记录引出液体的颜色、性状和体量，发现异常立即报告医生，及时采取有效措施进行处置。术后按照常规给予广抗生素、甘露醇和低分子右旋糖酐进行抗感染治疗。术后5-7天即可拆除敷料，观察创面愈合情况，如果无炎症、肉芽生长情况良好，可直接进行缝合创面、植皮或皮瓣转移等修复。如果创面仍有较多分泌物、肉芽生长情况不理想，创面无法正常愈合，则应再次进行VSD治疗，直至创面完全符合修复指征。

3 观察指标[5]：(1)换药次数、清创时间、创面愈合时间、住院时间等相关指标。(2)创面感染发生率。(3)临床治疗效果，痊愈：创面完全愈合且皮肤完好；有效：创面愈合情况良好，有新肉芽形成，分泌物明显减少；无效：创面未能正常愈合，有大量分泌物溢出。

4 数据处理：采用SPSS19.0统计软件对研究数据进行统计分析处理，计数资料用x2检验；计量资料以t检验；2组间比较差异以P<0.05为有统计学意义。

5 结果

5.1 2组相关治疗指标的比较：观察组的换药次数、清创时间、创面愈合时间和住院时间等相关治疗指标明显优于对照组(P<0.05)，统计结果详见表1。

表1 2组相关治疗指标比较

5.2 2组感染发生率对比：对照组共发生创面感染7例，发生率为15.56%；观察组共发生创面感染1例，发生率为2.22%。观察组的创面感染发生率明显低于对照组(x2=4.939，P=0.026<0.05)。

5.3 2组临床疗效对比：观察组的临床治疗总有效率明显高于对照组(x2=5.414，P=0.020<0.05)，统计结果详见表2。

表2 2组临床疗效比较(n，%)

讨 论

在临床上常规治疗四肢软组织严重创伤需要先对受伤部位进行清创，清除创伤面的异物和坏死组织、消除炎症后再根据创面愈合情况进行植皮、皮瓣转移等2期修复手术。由于软组织受到严重创伤后创腔内会产生大量的分泌物，其坏死组织可形成炎症因子和细菌毒素，为细菌的生长繁殖提供理想的场所。因此传统治疗采用引流技术清除创腔内的分泌物质，以减少感染源，降低发生感染的风险，促进创面愈合。但是由于引流管为点状放置并处于自然引出状态，无法有效、彻底地清除创腔内的所有分泌物质，因而出现反复感染的现象，需要重复清除、用药消除炎症，使得治疗难度增大、治疗时间延长，给患者造成了较大的2次创伤和痛苦[6-7]。因此，采用正确的治疗方式进行科学合理的引流技术，能够有效预防感染等并发症的发生，促进创面尽快愈合。负压封闭引流术(VSD)是由Fleischmann创立并用于临床，经过大量的临床研究表明，该项技术的应用能够有效保护创面、清除创腔内的分泌物、预防感染并促进创面愈合[8-9]。其临床病理机制为：采用敷料完整覆盖密封清除、消炎后的创面组织，降低因细菌引起继发性感染的风险；采用面状均匀分布引流管，通过持续负压吸引出创腔内的分泌物、坏死组织、炎症因子和细菌毒素，充分保证了创面的清洁，减少了创腔内细菌的生长繁殖，消除了细菌赖以生存的温床[10]。采用VSD技术治疗可以有效地改善创面的微循环状况及组织内微小血管的密度，促进血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖，血液循环和肉芽的生长，消除创面组织水肿状况。同时由于采用半透明生物膜进行封闭处理，创面可保持湿润状态，避免了创面组织出现脱水、坏死的情况，有利于促进创面尽快愈合[11-12]。本次研究结果充分显示，与常规治疗方法相比较，负压封闭引流术在急诊四肢软组织严重创伤治疗过程中，能够有效控制感染的发生风险，对于促进创面尽快愈合、缩短治疗周期、改善预后状况具有非常显著的临床应用效果。