开颅手术治疗重症颅脑外伤患者的临床效果

杜卫东( 内蒙古自治区乌兰察布市中心医院神经外科 ， 内蒙古 乌兰察布 012000 )

近年来随着交通事故、高处坠落等意外事故发生概率的不断上升，重症颅脑外伤的患病率也有明显提高。该疾病主要是因暴力重创头部所引起，患者会出现硬膜外血肿、颅骨骨折、脑震荡等症状，多数患者受伤后会出现昏迷情况，若未能得到及时有效的治疗则可能会危及患者的生命安全[1-3]。临床对重症颅脑外伤的治疗主要以开颅手术疗法为主，为探析不同种开颅手术治疗重症颅脑外伤的临床效果，此次研究将选择2017年3月-2018年6月间入院就诊的70例重症颅脑外伤患者为对象，通过分组治疗的形式探析不同开颅术式的疗效，现将研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：所有参与研究病患均来自2017年3月-2018年6月间入院就诊，共计70例重症颅脑外伤患者参与此次研究并依据入院顺序分组，观察组、对照组各35例。纳入标准：(1)患者均有明确外伤；(2)格拉斯哥昏迷评分均≤8分；(3)均经相关检查确诊为重症颅脑外伤；(4)均符合手术治疗适应证；(5)患者家属自愿同意参与研究。排除标准：(1)病例资料不完整；(2)患有其他重要脏器严重疾病；(3)有呼吸障碍或血氧饱和度明显降低的情况；(4)不同意参与此次研究。对照组21例为男性，14例为女性。患者年龄：24-63岁，平均为(46.7±3.5)岁。受伤至入院时间：0.5-4小时，平均为(1.3±0.6)小时。致伤原因：15例为交通意外、10例为重物砸伤、10例为高处坠落。观察组22例为男性，13例为女性。患者年龄：24-61岁，平均为(46.6±3.7)岁。受伤至入院时间：0.5-3小时，平均为(1.2±0.5)小时。致伤原因：17例为交通意外、11例为重物砸伤、7例为高处坠落。对比差异不明显(P>0.05)，研究可行。

2 方法:对照组患者采取仰卧体位，均实施全身麻醉，将患者的头部适当抬高，为患者进行常规骨瓣开颅手术治疗，依据患者血肿、梗死部位合理选择切口位置，骨窗大小设定为6cm×8cm。确保骨窗底部应高于患者耳廓上方。清除颅内损伤组织及血肿，并常规放置引流管，对硬脑膜采取扩大减张缝合，确认无误后则可结束手术治疗，术后为患者进行常规抗感染处理。观察组手术体位以及麻醉方式均与对照组一致。本组在麻醉起效后为患者实施标准外伤大骨瓣开颅手术治疗，在患者耳屏前1cm位置开口至颧弓上缘，向后则至乳突上缘，做弧形切口。向上经过顶结节，沿着矢状线向前到发际线位置为止。对皮瓣、肌瓣等进行游离处理，做12cm×14cm骨瓣，去除颅内血肿及受损脑组织。对存在脑疝的患者则可在颞部做小切口并钻孔，显露骨头并切开脑硬膜，排出其中的血凝块以及血性脑脊液，以便降低颅内压。适当扩大骨窗到平颧弓位置，后方则扩大到如图前方、前方扩大到额嵴，沿着颅底剪开硬膜，清除其中坏死或有挫伤、血肿的脑组织，若脑组织膨出则应去除骨瓣或选择使用漂浮骨瓣，术后为患者常规进行抗感染治疗。

3 观察指标：(1)GCS评分[4]。采用格拉斯哥昏迷评分量表调查，表中设3个部分，总分为15分，得分越低则表示昏迷程度越重。(2)颅内压水平。对术前、术后1天、术后3天以及术后7天的颅内压检验结果进行比较。(3)并发症发生率。(4)死亡率。

4 统计学处理：用SPSS 19.0统计学软件进行研究中各同类计数资料和计量资料数据的对比处理，分别进行x2检验和t检验，P<0.05差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组术前术后GCS评分的比较：在术前及术后6个月对患者进行GCS评估，结果显示术前对比差异不明显(P>0.05)，术后对比则以观察组更优(P<0.05)，见表1。

表1 2组术前术后GCS评分的比较分)

5.2 2组术前术后颅内压水平的比较：在手术治疗前后监测患者的颅内压水平变化，结果显示，术后2组患者的颅内压水平均有明显降低，但对比术前颅内压以及术后1天2组患者颅内压水平均未见明显差异(P>0.05)，术后3天以及术后7天的对比则提示观察组更佳(P<0.05)，见表2。

表2 2组术前术后颅内压水平的比较

5.3 2组并发症发生率以及死亡率的比较:对比并发症发生率及死亡率，结果均显示观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组并发症发生率以及死亡率的比较(n，%，n=35)

讨 论

重症颅脑外伤是一种病情严重的危急重症，临床具有较高的致残率以及致死率，近年来随着临床医疗水平的提高，该疾病死亡率虽有明显降低，但致残率仍然较高。重症颅脑外伤多因外力暴力击打头部所致，车祸、高处跌落等意外事故是引起重症颅脑外伤的常见原因。患者受伤后多会出现恶性颅内压上升，同时伴有严重挫裂伤[5-7]。临床对该疾病的治疗主要以手术疗法为主，该疗法也是目前临床减少该疾病死亡率以及致残率的主要方法。手术过程视野的充分暴露会直接影响到手术治疗的治疗效果，同时其也是确保彻底清除颅内血肿、坏死组织的关键[8-10]。

去骨瓣开颅手术对该疾病的治疗主要意义在于：(1)彻底清除颅内血肿、坏死组织以及挫裂伤病灶，并彻底止血。(2)通过切除颞极以及额极来降低颅内压。(3)恢复正常静脉回流，避免脑水肿。以往临床常用的常规骨瓣开颅术中所创骨窗较小，虽可降低对患者造成的创伤，但也会影响到手术视野，无法充分暴露颅底组织，从而影响到减压效果。另外骨窗较小也会在一定程度上影响到止血的有效性，同时也可能会影响外侧裂静脉回流，增加脑疝、脑水肿等并发症的发生概率，临床治疗效果并不十分理想[11-13]。标准外伤大骨瓣开颅术则可规避常规骨瓣开颅术的缺点，适当扩大骨窗，有利于彻底清除坏死组织以及颅内血肿，有相关调查显示，标准外伤大骨瓣开颅术可有效清除95%以上的单侧幕上急性颅内血肿[13]，同时其也可有效扩大手术视野，可彻底止血，并控制颅前窝、颅中窝颅底出血，有效修补硬脑膜，避免脑脊液漏。因标准外伤大骨瓣开颅术的骨窗较大，位置较低，因此可有效暴露颞底，减少侧裂循环障碍，改善脑部微循环，降低脑水肿发生率。曾有研究显示，减压窗越靠近颅底、面积越大则减压效果越理想[14-15]。在此次研究中观察组患者实施了标准外伤大骨瓣开颅手术与采用常规骨瓣开颅术治疗的对照组患者相比，术后6个月的GCS评分结果差异显著，观察组为(13.23±2.75)分、对照组为(10.21±1.32)分。对比2组术后死亡率，结果显示观察组1例死亡，死亡率为2.9%。对照组6例死亡，死亡率为17.1%，统计学差异明显。对比2组术前、术后不同时期颅内压水平也可见，观察组患者的颅内压水平改善效果更为显著。对比并发症发生率也提示观察组为8.6%，显著低于对照组。综合分析以上研究结果可知，标准外伤大骨瓣开颅手术治疗的预后效果更佳，有利于提高患者生存概率，促进患者康复，颅内压改善效果也更为理想。分析此次研究并结合其他学者的研究资料发现，在实施标准外伤大骨瓣开颅手术的过程中应注意以下问题：(1)切忌遗漏血肿，硬脑膜缝合应采取减张缝合，以便恢复脑膜完整性。(2)缝合后要充分止血，确保引流通畅，避免对脑膜造成刺激，引起蛛网膜下腔粘连。(3)在外减压后应将颞部硬脑膜剪小口，确保血肿缓慢放出，硬膜脑膜窗应在周边硬脑膜悬吊后再打开，以免颅内压突然急剧降低。

综上所述，对重症颅脑外伤患者实施标准外伤大骨瓣开颅手术治疗的效果理想，可有效降低患者的颅内压水平，降低并发症发生率及死亡率，更利于患者术后康复，有助于降低死亡率，改善患者的预后康复质量，临床应用价值较高。