股骨近端防旋髓内钉内固定与人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折的疗效对比

王克成( 营口市中心医院 ， 辽宁 营口 115000 )

股骨粗隆间骨折在老年骨质疏松患者中比较常见。老年患者基础条件差，常合并高血压、糖尿病等基础疾病，手术风险较大。但保守治疗卧床时间长，病死率高。目前临床用于股骨粗隆间骨折的手术方案主要为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和人工股骨头置换术，但目前关于二者治疗股骨粗隆间骨折的有效性仍存在争议。本研究中通过资料回顾性分析，探讨股骨粗隆间骨折采取上述2种手术治疗的疗效，内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院接收的82例股骨粗隆间骨折患者，时间为2016年8月-2017年8月期间，纳入标准：(1)患者均符合股骨粗隆间骨折诊断标准，经X线、CT等影像学检查确诊，均为闭合性骨折；(2)经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：存在手术禁忌证者；髋关节骨性关节炎患者；伴有心、肝、肾等脏器严重疾病；陈旧性及多发性骨折。将入选者随机分为PFNA组(n=41)与股骨头置换组(n=41)。观察组中，女26例，男15例，年龄65-86岁，平均(72.3±3.5)岁，Evans分型：Ⅲ型3例，ⅡB型12例，ⅡA 型18例；ⅠB型8例；对照组中，女25例，男16例，年龄64-85岁，平均(72.4±2.8)岁，Evans分型：Ⅲ型4例，ⅡB型10例，ⅡA 型16例；ⅠB型11例。在年龄、性别、EVans分型等资料上，2组股骨粗隆间骨折患者比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

2 方法:股骨头置换组：患者取侧卧位，给予全麻或硬膜外麻醉。从髋关节后外侧入路，作长约8cm弧形切口，逐层切开，将关节囊T形切开，用钛丝困扎固定骨折位置，将股骨颈锯断并取出，保留较大骨片重建股骨距，对大、小粗隆进行复位，采用克氏针张力带或1.0钛丝固定。适当扩髓，于股骨近端髓腔置入股骨假体柄，试模确定颈长，将骨水泥注入，进行假体柄安装。关节腔内放置负压引流。PFNA组：患者取仰卧位，给予连续硬膜外麻醉或全麻，患肢内收与躯干成10°-15°，健侧外展。C臂机下对骨折进行复位，在大粗隆顶点顶端向近端作长约4cm的切口，插入导针后充分扩髓，将主钉插入股骨，调整主钉位置，连接侧方瞄准器，插入保护套筒，将股骨颈内导针插入，深至股骨头关节软骨面下10mm，在股骨头颈内插入长度合适的螺旋刀片并锁紧，将远端锁定螺钉打入。逐层缝合，放置负压引流。患者术后均接受抗生素治疗。术后第2天应用低分子肝素钙，并行下肢肌群等张收缩训练，术后1周及3个月摄X线片复查。

3 观察指标：观察2组患者的手术相关指标，包括术中出血量、手术时长、下地活动时间及住院时间。按照Harris评分标准评估患者术后髋关节功能，总分为100分，包括关节活动、畸形、功能、疼痛4个方面，总分100分，其中90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，<70分为差[1]。统计2组患者的并发症发生情况。

5 结果

5.1 2组手术相关指标对比：PFNA组术中出血量、手术时间较股骨头置换组明显要少，下地活动时间明显要长(P<0.05)，住院时间比较无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组手术相关指标对比

5.2 2组Harris评分对比：2组术后3个月、6个月、12个月时Harris评分明显提高(P<0.05)，股骨头置换组术后3个月时评分较PFNA组明显要高，术后半年、12个月时评分组间比较无明显差异，见表2。

表2 2组Harris评分对比

5.3 2组并发症对比：PFNA组无患者死亡，股骨头置换组术后出现1例因骨水泥毒性反应抢救无效死亡。 PFNA组髋部疼痛1例，患肢静脉栓塞2例，发生率为7.3%；股骨头置换组感染1例，髋关节脱位1例，患肢深静脉栓塞2例，发生率为9.8%，并发症组间比较无明显差异。

讨 论

股骨粗隆间骨折在临床上较为常见，好发于老年人，老年患者多伴有骨质疏松，在外力作用下易发生骨折。临床治疗主要依靠外科手术。人工股骨头置换术是临床常用术式，对粉碎性骨折具有较好的固定效果，骨质疏松对手术效果影响小，术后骨水泥能立刻凝固，能立即实现机械稳定性，患者术后能早期进行康复锻炼，术后骨折不愈合发生率低，由于能早期下床活动，因而使卧床时间缩短，减少褥疮、感染及深静脉血栓形成等并发症，但该术式手术操作复杂，手术创伤较大，远期并发症发生率较高，如存在异物不适感、骨水泥退化断裂、假体周围感染等问题。

PFNA在股骨粗隆间骨折治疗中较为常用，其具有以下优点[2-3]：(1)切口小，创伤小，可减少手术出血；(2)操作简单，手术时间短；(3)闭合复位，对断端血供影响不大，有助于术后骨折端的愈合；(3)螺旋刀片压缩股骨颈周围骨质，具有牢固的锚合力，稳定性好；(4)钉棒中心载荷，具有良好的成角稳定及抗旋转力。但PFNA内固定治疗患者，术后恢复相对较慢，术后卧床时间较长，原因在于老年患者多合并骨质疏松，影响手术效果，导致术后下床活动延长，不利于术后康复。且治疗后，患者经常出现加压螺钉退出、螺钉切割等并发症，且易发生于骨质疏松患者[4-6]。本研究中结果显示，相比于股骨头置换组，PFNA组术中出血量、手术时间明显要少，下地活动时间明显延长(P<0.05)，提示股骨粗隆间骨折采取PFNA治疗，具有创伤小，出血少，操作简单，手术时间短的优势，这与文献报道的结果一致[7]，原因在于PFNA术中无需剥离软组织及骨膜，切口小，操作简单，对患者的创伤减小，但PFNA内固定治疗，术后恢复慢，卧床时间相对延长。本研究结果显示，2组患者术后Harris评分较治疗前明显提高，提示2种术式的疗效均较好，术后3个月时，股骨头置换组评分明显要高，至术后6个月、12个月时，组间比较无明显差异，原因在于股骨头置换术后能早期活动，术后功能恢复快，故Harris评分在术后3个月时明显高于内固定组，而随着时间的推移，PFNA组骨折愈合并能负重行走，髋关节功能得以改善，2组Harris评分基本一致。本研究中，2组患者术后并发症比较无明显差异，但PFNA组无死亡情况，而股骨头置换组有1例因骨水泥毒性反应死亡，需要予以足够的重视，在临床中尽量不用骨水泥假体，推荐使用生物型假体。

综上所述，人工股骨头置换术与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折各有优势，前者能更早进行功能锻炼，术后恢复快，但创伤较大，而后者具有微创优势，但术后恢复慢，适用于手术耐受性较差的患者，临床应根据患者情况选择术式。