HXN型微创椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折的应用体会

徐 斌 宋向荣 张 茜 滕 勇 马 锐(通讯作者) 安 伟 马在松( 新疆军区总医院 ， 新疆 乌鲁木齐 830000 )

2015年1月 -2017 年12月新疆军区总医院全军骨科中心脊柱外科作者组采用胸腰椎后路经皮微创HXN型椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折68例,对病人手术时间、置钉技术等方面进行系统回顾分析。特把手术操作中体会总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：2015年1月 -2017 年12月笔者采用HXN型腰椎后路闭合复位经皮椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折 68例,男 55 例,女13例,年龄35-60岁,平均年龄45岁,无骨质疏松,最大体质量100kg ,最低体质量45kg , AO分型(A1)55 例，椎体压缩1/3以上;爆裂骨折(A3)10例,均无合并脱位； chance 骨折 3 例.其中胸椎骨折(T11、T12)骨折39例,腰椎骨折(L1、L2、L3) 27例,多节段骨折 2 例，合并四肢骨折5例，本组无脊髓神经损伤。

2 手术方法:置钉技术。(1)体表定位：使用可同时透视正侧位X线手术床(碳纤维脊柱专用手术床更好)，所有病例均在麻醉成功、体位摆放合适后，用体表定位器通过正侧位透视明确骨折椎体及手术置钉椎体体表投影位置，通过定位导板标志准确定位椎弓根体表投影并记号笔标记，切口位置位于椎弓根外缘0.5cm，本组病例全部采用纵行切口，切口大小约0.8cm。(2)穿刺：常规消毒铺巾后，按术前设计切口先行一侧椎弓根穿刺，切开皮肤及深筋膜，钝性沿多裂肌间隙分离达穿刺部位，穿刺针先拔出针芯，探查横突，确定穿刺点并将穿刺针套管固定，安装针芯，按术前阅片及术前定位调整好进针方向、角度，轻轻锤击穿刺针，将其固定，拔出针芯，置入克氏针约1.5-2.0cm深度，退出穿刺套管，依次分别置入同侧克氏针后术中透视正侧位片，确定进针点、方向、角度等，根据透视结果再做调整，之后，再使用同样的方法并参考置钉方向等置入对侧定位针，再次透视确定位置。(3)置钉：正侧位透视确定进针点、角度、方向等无误后，扩张通道逐一扩大进针通道，并将通道固定，因HXN椎弓根螺钉系统无专用固定通道装置，此时，助手非常重要，必须将置钉通道牢牢固定并不能有任何移动，否则，导致置钉失败，开口、攻丝后按通道方向置入螺钉，透视后如需调整再做微调即可。(4)置入钛棒：置钉完成后，用HXN椎弓根螺钉专用拉钩，逐一将钉尾显露，直视下将钛棒穿入椎弓根螺钉凹槽，调整上下长度后将中间螺帽拧紧。(5)椎体复位、固定：根据术前设计复位角度，调整钛棒弧度，安装对抗拧紧装置，助手使用专用体外撑开器分别将病椎上下椎体轻微撑开5 mm左右 ,既可以恢复椎体后缘高度,又防止过度撑开，前缘高度靠弯棒角度及术者给予螺钉尖部一个向头尾侧分别弧形撑开力撑开，透视下确定骨折复位情况，复位满意后锁紧尾帽，折断尾翼，冲洗、止血、缝合，本组病例未使用引流管。

3 结果:笔者通过对68例胸腰椎骨折患者实施经皮微创HXN 型实心微创椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折的手术操作体会做一简单分析，笔者初次手术时间>3小时，透视次数120次左右，全程穿铅衣透视下完成手术操作，通过手术例次增多，积累了临床经验，手术时间及射线逐渐减少，到目前为止手术时间在0.5-1小时，手术组人员0射线伤害，不需要再穿厚重的铅衣，有关手术出血量、术后恢复情况与开放手术对比研究已有学者做过详细统计并报道[2]，对微创手术的优点已达成共识，本文不再阐述，本文仅对手术方法谈谈一些体会，供临床低年资医生及初次行该手术操作者参考。

3.1 术前设计与体表定位：术前根据患者X线片、CT等影像学资料，设计好椎弓根螺钉置钉角度、深度，椎体复位角度，麻醉成功摆放好体位后采用格栅定位伤椎及上下椎体的椎弓根体表投影(“猫眼”)，于“猫眼”外侧0.5 cm各做0.8-1.0 cm纵行切口，并做好体表标记[3]。见图1。

3.2 穿刺：开放手术椎弓根定位一般采用横突定位法、人字脊定位法等，根据个人喜好，此手术操作，笔者推荐使用横突定位法，切开皮肤、深筋膜、钝性分离肌肉，为避免针尖刺伤血管导致出血，取出穿刺针芯，用穿刺套管探查横突，根据术者手感探到关节突寻找进针点并固定，再置入针芯，锤击固定后退出针芯，再通过穿刺套管置入克氏针定位，笔者使用此操作方法完成手术，准确率较高，基本不需要再做进针点调整，根据透视结果有时需要调整进针方向、角度。见图2。

3.3 置钉：因HXN椎弓根螺钉系统为实心设计，置钉过程中如有失误钉道容易发生改变，导致置钉失败，轻则置入椎弓根外侧，达不到固定强度，重者置入椎管内造成脊髓神经根损伤，本组病例虽然无1例发生，但安全隐患随时存在，笔者认为，置钉过程中助手尤其重要，助手需有一定的耐力、稳定性，拔出导针后通过通道置入螺钉，如果助手稍有不稳导致通道方向改变，直接影响置钉，所以，助手一定要配合好主刀医生。见图3。

3.4 复位：麻醉成功后可根据体位来先行手法复位，对手法复位不做过度要求，通过术前设计，弯棒、确定上下椎体撑开高度，置钉完成穿棒后利用体外撑开器做复位，均可达到满意的复位效果。见图4。

3.5 射线伤害：熟练掌握手术操作流程及技巧后，可以做到医务人员射线0伤害，手术组人员利用铅墙或离开射线距离来防止射线伤害，但初次手术者或手术技术不熟练情况下仍然建议全程透视下完成，以免造成严重不可挽回的并发症。

图1 术前定位、标记

图2 置入导针、透视

图3 置钉、透视

图4 穿棒、撑开复位、固定

讨 论

HXN型微创钉棒系统 由天津正天医疗器械公司生产。该系统内植物由单轴、万向椎弓根螺钉、钛棒和尾帽组成，通过系统配备的辅助工具，经体表小切口置入体内，通过体外撑开压缩椎体对伤椎起到复位和固定的效果。本组均采用伤椎置钉、单轴和万向椎弓根螺钉联合使用[4]，特点是螺钉为实心经皮钉，钉体螺纹锥度设计，生物力学好，单线螺纹设计，精细操作可控性好。内植物为钛合金材质，临床使用多年，强度高，不易疲劳折断，组织相容性好，具有良好的耐腐蚀性，无毒副反应，无排斥反应，不产生致癌、致畸等毒副作用。对胸腰椎骨折、腰椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱的微创手术治疗均可选择，也有专家用来做脊柱畸形微创矫形手术，总之，HXN微创椎弓根螺钉系统设计独特，临床适应证广，值得推广应用，期待产品进一步改进。