动脉导管采血技术的教学实践研究

许立薇，张晓春

（中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

动脉导管采血技术是指从患者留置的动脉导管中直接取血进行血气分析及临床各种生化、凝血等指标的检测，该技术在国内外重症监护病房的应用已有几十年的历史[1-2]。在重症护理教学中，该项技术一直是教学的重点和难点之一。本文简要介绍动脉导管采血技术教学实践，旨在为临床护理带教教师在进行此项技术教学时提供参考。

1 积极创设教学情境，深入讲解动脉导管采血技术的优势和临床价值

参与式教学一直是护理学课间见习教学的重要教学手段。临床护理带教教师既是专业护理人员，也是教学情境的创设者，教师所传授的护理知识均要服务于临床诊疗工作。教师在重症监护室开展动脉导管采血技术教学有利于学生快速形成感性认识，提升临床共情能力。此时再详细介绍动脉导管采血技术的优点：可以为临床提供迅速、准确、可靠的数据，有利于医生进行治疗方案的及时调整，同时也可避免反复动、静脉穿刺而造成患者精神紧张、穿刺部位血肿、疼痛、血管内血栓形成、栓塞、假性动脉瘤、远端肢体缺血等。

2 遵循国内外相关标准，筛选动脉导管采血技术的教学关键点

2.1 明确导管留置部位

动脉导管采血技术适用于任何可以留置动脉导管监测血压的人群，包括新生儿。为患者选择穿刺部位时，必须综合考虑患者病情、欲穿刺部位皮肤情况和动脉导管的预期使用时间，同时介绍在不同部位进行穿刺置管的原因及局限性。目前的多项研究[3-4]及美国CDC（美国疾病控制与预防中心）指南[5]均建议首选桡动脉进行穿刺，因此处易于固定，不影响患者活动且感染发生率低。但选择桡动脉作为穿刺点时，应先做Allen's实验来检查同侧尺动脉侧支循环情况，若Allen's实验结果阳性，则不能选择此侧肢体的桡动脉进行穿刺置管。其次为肱动脉及足背动脉，尽量避免选择股动脉，因该处易发生感染且影响患者下肢活动。但目前也有研究结果提示股动脉穿刺留置动脉导管在使用寿命上明显优于桡动脉[6]，该研究纳入了272条导管，比较了经股动脉穿刺置管与桡动脉穿刺置管两种方法在一次性穿刺成功率及导管使用过程中意外事件发生情况，结果显示经桡动脉置管发生脱管、穿刺点损伤、堵管的概率更高，其平均使用寿命为2天，股动脉置管平均使用寿命4天。

2.2 介绍两种动脉导管采血装置的区别和注意事项

国内各大医疗机构普遍使用的两种采血装置分别为开放式和密闭式，这两种装置的主要区别在于取血标本时，动脉导管是否开放于空气中。实际教学中重点从两种装置的基本特征、导致感染的风险性和弃血量3个角度进行讲解。

开放式动脉导管采血装置价格低，在国内各层次的医疗机构中使用较为广泛。国内外研究[7-8]均发现此种装置在使用过程中发生导管相关性血流感染的概率高于密闭式。这可能归因于在动脉导管开放的过程中，患者皮肤或导管外表面等处定植的病原体进入导管内部而导致感染。开放式导管在取血标本前为保证检验结果的准确性，需要抽弃一定量的导管内冲洗液及稀释血，弃血量主要取决于动脉留置针与取血点前段导管的内容积（称为死腔量）、冲洗液的种类和所需检验的项目。有关弃血量目前不同中心的研究结果不完全一致，一般为死腔量的2～6倍，国内现行的实践标准中推荐的弃血量为3倍死腔量。虽弃血量越多检测结果的误差越小，但大量弃血加以频繁采血可能造成患者血液大量流失，这是护理人员在使用开放式动脉导管采血装置过程中必须重视的一个问题。在保证患者检验结果准确性的前提下，应使用最小弃血量[9]。密闭式动脉导管采血装置是在取血点远端包含一个血液储存装置，取血后再将血液储存装置内的血液再次回冲至患者体内，并没有弃血过程，进而降低导管相关性血流感染的发生率及重症患者血液的浪费[10]。在血液回冲的时候，应注意控制速度，使其＜1 ml/s，整个过程需要3～5秒来完成，以避免产生逆行性动脉栓塞[9-10]。该装置价格较高，临床实践中应综合考虑患者的预期使用时间及经济因素。

2.3 审慎选择冲洗液

教学中应向学生强调保持动脉导管通畅对连续准确获得血液标本的重要性。传统的动脉导管冲洗液包括生理盐水与肝素盐水，不推荐使用任何含糖溶液作为冲洗液，因其在保持导管通畅方面没有任何优越性，还有可能造成从动脉导管处取出的血标本被糖溶液污染。临床上在为患者选用冲洗液时，应首先确定使用该种冲洗液的优点与风险，综合考虑患者的凝血情况及是否使用全身抗凝药物。选择肝素盐水冲洗导管时应重视其出血、过敏、诱导血小板凝集方面的风险。在临床工作中，由于护士的疏忽错将含糖溶液作为冲洗液的情况时有发生，所以冲洗液在使用之前要尽量做到双人检查，并且每班至少再次检查一次[11]。

3 技术操作示教与人文关怀教学并重，详细讲解并发症识别

在具体授课过程中，无论是对采血装置价格的介绍还是对弃血量的分析都渗透着护理工作中对患者的尊重和价值取向，也提示着临床实践中存在着协商情境。学生只有充分掌握了相关信息，在进行临床决策时才有望为患者及其家属提供明确的动脉导管采血相关风险分析。对并发症的讲解，重点从导管堵塞、导管相关性血流感染、导管脱落/出血及高风险人群4个方面进行。导管堵塞可分为完全性堵塞与不完全堵塞，完全性堵塞表现为阻力增大，回抽时无回血，不完全堵塞表现为冲洗导管时通畅，回抽时无回血，不论何种堵塞的导管，均不可强行冲管。血栓可能造成导管堵塞，甚至影响远端肢体血运。保持导管通畅，应避免置管部位受压、屈曲等。在冲洗液上使用加压袋需加压到300mmHg，以保证冲洗液能以3ml/h的速度连续冲洗来维持导管通畅[12]。并且每次取血标本后均应将导管里的残留血液冲洗干净，以防血栓形成。休克、血液高凝状态和末梢循环差的患者是导管堵塞的高危人群，应严密观察患者置管远端皮肤颜色、温度等，一旦出现缺血征象应立即拔除动脉导管。置管时间长的患者、股动脉置管的患者、穿刺部位皮肤有炎症的患者、严重的原发疾病患者、使用开放式动脉导管采血装置或频繁采血的患者是出现感染的高危人群，肢体频繁活动或躁动的患者是导管脱落的高危人群。

4 积累护理教学资源，关注相关领域动态

重症护理领域的发展日新月异，作为护理学专业师资应积极从专业学术团体、大型国际国内会议、最新的临床指南及相关领域学术期刊和论坛中长期、连续、系统地积累动脉导管采血技术相关教学资源，建设教学资源库，进而为后续教学改革、教学情境优化和教学资源配置奠定基础，积累教学资源本身也是护理专业师资自我提升的有效途径。

综上所述，动脉导管采血技术的应用，能够减少患者的痛苦，减少护士工作量，但在为患者实施该项技术前，仍需要权衡利弊，谨慎进行选择。由此，教师在教学中应该逐项厘清关键知识点，提高教学质量和教学效果，进而提升临床护理质量，预防或减少并发症的发生。