膀胱癌患者灌注化疗后尿路感染的危险因素及预防措施研究

刘辉，王金录，宋健，吕双喜，李雪松

1北京市大兴区中西医结合医院泌尿外科，北京100076

2首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京100032

膀胱肿瘤属泌尿外科最常见的恶性肿瘤，在泌尿系上皮肿瘤中约占95.0%，其中移行细胞乳头状瘤最为常见[1]。近年来，膀胱肿瘤的发病率逐年升高，对患者的身心健康造成严重影响[2]。经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后辅助膀胱灌注化疗是膀胱肿瘤最常用的治疗手段[3-4]。特别针对非肌层浸润性尿路上皮癌患者，术后即刻或维持灌注化疗能一定程度降低肿瘤复发率，改善患者预后。但膀胱灌注化疗的药物和方法选择也会产生一定程度的不良反应。其中，尿路感染是膀胱肿瘤患者术后灌注化疗的常见并发症之一，在一定程度上影响了临床治疗效果，严重者可导致血尿、膀胱挛缩，甚至导致死亡[5]。因此，分析膀胱灌注化疗后并发尿路感染的病原菌特点并寻找相关的危险因素对于进一步优化浅表型尿路上皮膀胱癌的综合治疗具有重要意义。鉴于此，本研究对112例膀胱肿瘤患者术后辅助膀胱灌注化疗后并发尿路感染的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2018年1月北京市大兴区中西医结合医院泌尿外科诊治的浅表型膀胱癌术后接受膀胱灌注化疗患者的病历资料。纳入标准：①术前均未有感染性疾病；②均未服用抗菌药物；③肿瘤分期≤T2期；④预期生存期＞6个月；⑤病历资料完整；⑥精神无异常。排除标准：①合并严重认知功能不全；②合并肝、肾、心功能严重障碍；③合并其他恶性肿瘤；④合并免疫功能、凝血功能障碍；⑤外院接受手术后转入本院；⑥术前感染。根据纳入、排除标准，共纳入112例浅表型膀胱癌术后接受膀胱灌注化疗患者，其中男性60例，女性52例，平均年龄（60.12±4.89）岁。

1.2 诊断标准

采用《医院感染诊断标准》[6]，对感染者进行病原菌培养，阳性标准：革兰氏阴性菌≥105CUF/ml，真菌、革兰氏阳性菌≥104CUF/ml。

1.3 检测方法

根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南》[7]，对膀胱肿瘤患者灌注化疗发生尿路感染的危险因素进行筛查，经专家和临床医师制订调查量表，内容包括：性别、年龄、肿瘤位点、手术时间、年龄、导尿管留置时间、膀胱冲洗时间、灌注次数及是否有术前导尿、前列腺增生、糖尿病等，分析尿路感染率、病原菌分布情况以及相关危险因素。

细菌培养和鉴定：分别于灌注化疗后第3、5、7天采集患者尿袋近端无菌尿液（清晨尿液），将采集的尿液送至细菌培养室进行细菌检验与培养，严格按照无菌操作流程，并对培养结果进行统计分析，细菌采用梅里埃VITEK2全自动细菌鉴定仪器进行鉴定，真菌采用ATB细菌鉴定仪器鉴定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以例数及率（%）表示，采用χ2检验，尿路感染影响因素的多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿路感染患者病原菌构成分析

112例接受膀胱灌注化疗患者中，发生尿路感染20例，感染率为17.86%。对20例患者进行病原菌检测，共分离出病原菌30株，其中革兰氏阴性菌19株，占63.33%，革兰氏阳性菌10株，占33.33%，真菌1株，占3.33%。（表1）

表1 尿路感染患者病原菌构成分析（n=20）

2.2 膀胱肿瘤灌注化疗后尿路感染影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、肿瘤位点、手术时间及是否术前导尿、前列腺增生与膀胱肿瘤患者灌注化疗后发生尿路感染可能无关（P＞0.05）；年龄、导尿管留置时间、膀胱冲洗时间、灌注次数及是否有糖尿病与膀胱肿瘤患者灌注化疗后尿路感染可能有关（P＜0.05）。（表2）

表2 膀胱肿瘤灌注化疗后尿路感染影响因素的单因素分析（n=112）

2.3 膀胱肿瘤灌注化疗后尿路感染影响因素的多因素Logistic回归模型分析

对单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病、导尿管留置时间、灌注次数是膀胱肿瘤患者灌注化疗后发生尿路感染的影响因素。（表3）

表3 膀胱肿瘤灌注化疗后尿路感染影响因素的Logistic回归模型分析

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿外科常见的恶性肿瘤，发病率居恶性肿瘤前十位，危及患者身心健康[8]。经尿道膀胱肿瘤电切术联合术后辅助膀胱灌注化疗是目前临床有效的治疗方案。手术治疗属于有创治疗，尿道黏膜损伤、逆行操作、术后膀胱灌注的化疗药物刺激均可增加该人群并发不同程度尿路感染的风险，不仅影响患者的生活质量，还给膀胱肿瘤患者的综合治疗带来负面影响[8-9]。因此，积极探索膀胱肿瘤患者灌注化疗后发生尿路感染的影响因素有助于临床提前做好预防措施，降低尿路感染发生率，优化浅表性膀胱肿瘤患者的综合治疗效果。

研究表明，150例膀胱肿瘤患者灌注化疗后尿路感染28例，感染率为18.67%，留置尿液进行细菌培养，共检测出病原菌42株，以革兰氏阴性菌为主，而革兰氏阴性菌中最常见的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌[10-11]。本研究中，对112例膀胱肿瘤灌注化疗患者进行调查，结果显示有20例患者发生尿路感染，感染率为17.86%，与早年的调查结果比较略有下降，这可能与预防措施逐渐完善有关。此外，本研究对发生感染的20例患者进行病原菌检测，共检测出病原菌30株，其中革兰氏阴性菌19株，占63.33%，革兰氏阳性菌10株，占33.33%，真菌1株，占3.33%。表明膀胱肿瘤灌注化疗患者发生尿路感染与局部解剖位置特有的菌群有着密切关联，是导致患者灌注化疗后出现尿路感染的主要菌群。

研究表明，膀胱肿瘤患者灌注化疗后发生尿路感染的原因较为复杂，可能与手术本身涉及连续的两次侵入操作有关[12]。首先，手术治疗属于侵入性操作，对尿道产生损伤，同时也可能将泌尿生殖系统周围皮肤表面的细菌带入尿道，甚至膀胱，对局部的天然防御功能产生破坏，削弱尿道黏膜对细菌的抵抗力，从而导致病原菌逆行，发生尿路感染[13]。其次，膀胱内灌注次数越多，尿道口至膀胱的侵入损伤也越来越严重，发生尿路感染的概率也越高[14]。患者合并糖尿病等基础疾病也是诱发尿路感染的危险因素[15]。本研究结果显示，性别、肿瘤位点、手术时间及是否术前导尿、前列腺增生与膀胱肿瘤患者灌注化疗后发生尿路感染可能无关（P＞0.05）；而年龄、导尿管留置时间、膀胱冲洗时间、灌注次数及是否有糖尿病与膀胱肿瘤患者灌注化疗后尿路感染可能有关（P＜0.05）。而多因素Logistic回归分析显示糖尿病、导尿管留置时间、灌注次数是膀胱肿瘤患者灌注化疗后发生尿路感染的影响因素，与上述研究报道基本相符。

基于此，提示临床进行以下预防措施：①术前应对合并的基础疾病进行治疗，如糖尿病患者控制患者的血糖水平。②术后需要导尿患者必须严格控制留置导尿管时间以及适用指征，限制不必要的导尿管留置，降低尿路感染风险。③患者接受灌注化疗期间，灌注室以及病房卫生应保持干净整洁，定期消毒，且密切观察患者病情变化，一旦出现尿路感染症状，合理选用抗菌药物进行抗感染治疗。④手术和灌注化疗期间应该严格无菌操作，清除肿瘤组织时尽量保护膀胱壁完整，术后选用生理盐水反复冲洗膀胱，操作者穿手术衣、戴无菌手套。⑤手术过程中涉及的医疗器械、纱布必须按照步骤进行清洗、消毒，保证医疗器械无菌。

综上所述，膀胱肿瘤患者灌注化疗后尿路感染发生率较高，糖尿病、导尿管留置时间、灌注次数是膀胱肿瘤患者灌注化疗后发生尿路感染的影响因素，病原菌以革兰氏阴性菌为主，临床治疗中应采取有效的预防措施，有助于减少尿路感染的发生。