硬膜外自控镇痛对老年胃癌术后患者机体恢复状态的影响研究

王 靖

（佛山市第一人民医院 麻醉科，广东 佛山 528000）

目前临床上治疗胃癌的常用方法为手术切除，而手术创伤和麻醉均容易引发机体各种应激反应，增加术后感染和炎症反应风险，而老年胃癌患者手术风险更大，机体恢复更慢[1]。研究表明，适当的麻醉和术后镇痛有利于刺进老年胃癌患者的机体恢复[2]。本文就我院于2016年9月-2018年12月诊治需择期行胃癌根治术的老年胃癌患者分析硬膜外自控镇痛对术后患者机体恢复状态的影响，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 对我院于2016年9月至2018年12月诊治需择期行胃癌根治术的老年胃癌患者81例，纳入标准：①年龄60～78岁；②所有患者均行胃镜检查，均经细胞学或病理学检查确诊为胃癌；③根据ASA分级，为II级、III级胃癌患者；排除标准：①严重肝肾功能异常者或无心脏病史者；②麻醉过敏史者；③术前有肺部感染和呼吸道感染者；④有免疫障碍或循环系统疾病或内分泌异常者；⑤有精神疾病或无法配合本研究者。

入选患者根据采取的术后麻醉方式的不同分为PCEA组和PCIA组（39例）。PCEA组患者男24例，女18例；II级胃癌患者23例，III级胃癌患者19例；行开腹手术者16例，行腹腔镜术患者26例；年龄 60～76岁，平均 （64.68±4.05） 岁。PCIA组患者男22例，女17例；II级胃癌患者23例，III级胃癌患者16例；行开腹手术患者14例，行腹腔镜术患者25例；年龄60～78岁，平均（65.33±4.77） 岁。2组患者的性别、年龄、胃癌分级等一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

二、治疗方法 2组患者均进行常规禁食禁饮，均行血压、心电图、血氧饱和度和血常规等检查。所有患者均采用静-吸复合麻醉，麻醉诱导用药为阿托品0.01mg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼 0.3μg/kg、血浆靶控输注丙泊酚 4.0μg/m L、顺式阿曲库铵0.2mg/kg，气管插管成功后接麻醉机行机械通气。通过吸入1%～2%的七氟烷、血浆靶控丙泊酚2～3μg/m L、瑞芬太尼2～3n g/m L及间断静注顺式阿曲库铵5mg维持麻醉。PCEA组患者于麻醉诱导前行T8-T9间隙穿刺置管，予2%利多卡因3m L作为试验剂量，5m in后测试平面及效果，排除全脊麻；术毕行硬膜外自控镇痛，泵内配方为罗哌卡因200mg＋吗啡4mg并用生理盐水配至100m L。PCIA组患者术毕给予静脉自控镇痛，泵内配方为舒芬太尼2μg/kg，并用生理盐水配至100m L，两种泵的参数设置均为背景剂量2m L/h，自控单次剂量0.5m L，锁定时间15min。

三、观察指标 免疫状态指标主要为FEER、FEIR、CD3+和CD4+，炎症指标主要为白介素1β（IL-1β）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP） 和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。术前和术后1d、3d和7d均抽取患者空腹肘静脉血进行离心处理，取上层清液，通过ELISA分别检测患者的免疫状态指标和炎症指标，记录和比较两组患者术后恢复自主呼吸时间和拔管时间以及围术期间老年胃癌患者术后出现下呼吸道感染的例数。

四、统计学方法 本研究所有数据均采用统计学软件SPSS17.0进行分析，计量数据以（±s）表示，行t检验，计数数据则应用例数或百分比表示，行χ2检验；P＜0.05则视2组数据的差异具有统计学意义。

结 果 一、2组患者自主呼吸时间和拔管时间比较

PCEA组患者恢复自主呼吸所用时间和拔管时间分别为（6.2±2.9）m in和（12.56±3.78）m in，显著早于PCIA组，差异具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、2组患者术前术后免疫指标变化

术前2组患者的免疫因子水平无显著差异，PCEA组的FEER水平在术后3d和术后7d均显著高于PCIA组（P＜0.05），PCEA组的FEIR水平在术后1d、3d和7d显著低于PCIA组（P＜0.05），PCEA组的CD3+水平在术后1d、3d和7d均显著高于PCIA组（P＜0.05），PCEA组的CD4+水平在术后1d、3d和7d均显著高于PCIA组（P＜0.05），见表2。

三、2组患者术前术后炎症指标变化

术前2组患者的炎症指标水平无显著差异，经过手术治疗，2组患者的炎症指标水平均较术前显著增加（P＜0.05），但 PCEA组患者的 Hs-CRP、IL-1β和TNF-α水平在术后1d、3d和7d均显著低于PCIA组（P＜0.05），见表3。

四、2组患者下呼吸道感染情况

PCIA组患者发生下呼吸道感染的例数为10例，PCEA组发生下呼吸道感染的例数为3例。差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者恢复自主呼吸时间和拔管时间比较（m in，±s）

表1 2组患者恢复自主呼吸时间和拔管时间比较（m in，±s）

组别 例数PCIA组 39 PCEA组 42恢复自主呼吸时间15.2±5.5 6.2±2.9拔管时间18.37±5.54 12.56±3.78 T - 3.2025 2.0378 P -＜0.05＜0.05

讨 论 胃癌是世界上容易引起死亡的第二大常见肿瘤[3]，据报道称，术后镇痛对患者的机体各项功能指标的影响密切相关，在术后镇痛的过程中，患者的机体处于放松状态，机体自主呼吸功能显著减弱，同时，具有清除异物功能的纤毛运动等也均受到麻醉剂的影响被抑制，增加了呼吸道存留异物的概率和下呼吸道感染的发生率[4]。与一般胃癌患者比较，老年胃癌患者由于血脂屏障变得通透，而更容易受到麻醉和镇痛方式的影响，其药代动力学和药效学均有不同程度的改变，药物的半衰期和作用时间均相对延长[5]。为降低老年胃癌患者术后并发症发生率，将麻醉对机体的伤害降到最大程度，如何选择合适麻醉和镇痛方式十分重要。

研究表明，硬膜外自控镇痛对呼吸功能影响较小，可降低术呼吸道感染，具有缓解术后疼痛，操作简单，易于控制麻醉量，对循环系统影响较小，改善胃癌术后患者肺功能以及预后，降低不良反应，有效缩短术后患者的恢复自主呼吸的时间和拔管时间等优点[6]。本研究中，PCIA组患者恢复自主呼吸所用时间和拔管时间分别为（15.2±5.5） min和（18.37±5.54） min，而PCEA组患者恢复自主呼吸所用时间和拔管时间分别为（6.2±2.9） min和 （12.56±3.78） min，均较 PCIA组早 （P＜0.05）。此外，PCEA组的下呼吸道感染的发生率也较PCIA组低（P＜0.05），可能的原因为硬膜外自控镇痛安全可靠，易于控制剂量，减少了麻醉剂的使用量，减轻了麻醉剂对呼吸系统和纤毛运动的抑制，降低了异物堆积在呼吸道的概率。而静脉自控镇痛达到同等效果时需要使用的麻醉剂量较PCEA组多，从而增加了呼吸抑制和嗜睡的概率，不利于呼吸道内异物的清除和排出，从而增加了下呼吸道感染的几率。有报道称，硬膜外术后自控镇痛还能有效改善患者自身免疫功能和炎症指标水平，有利于预后恢复[7]。机体免疫功能与T细胞亚群之间的细微平衡密切相关，CD3+和CD4+为细胞常见的免疫指标，患者的CD3+，CD4+水平较常人低，手术和麻醉等因素则可进一步降低其在患者体内的表达水平，随着患者机体的恢复或治疗效果的显现，CD3+和CD4+含量则会逐渐呈上升趋势。FEER和FEIR则是具有代表性红细胞免疫指标之一，在显效治疗的过程中，FEER一般先降后升，而FEIR则表现为先升后降，临床检验机体综合状态的灵敏度较高有效指标。而Hs-CRP、IL-1β和TNF-α等炎症介质在机体受到创伤或疼痛时显著升高，可抑制机体的体液免疫和细胞免疫。本研究中，术后PCEA组患者的免疫指标和炎症指标水平显著优于PCIA组。提示硬膜外自控镇痛能显著减轻手术带来的疼痛，改善机体应激激素水平。

表2 2组患者术前术后免疫指标变化（%，±s）

表2 2组患者术前术后免疫指标变化（%，±s）

时间 免疫因子PCIA组 FEER（n=39） FEIR术前46.74±4.22 29.58±3.32术后1d 39.91±3.54 34.89±3.65术后3d 术后7d 37.11±3.49 43.55±3.72 36.32±3.67 32.82±3.37 CD3+ 66.41±6.33 59.74±3.11 56.40±5.73 60.53±5.93 CD4+ 35.33±3.25 30.57±3.18 26.33±2.58 31.85±3.14 PCEA组 FEER 46.26±4.03 43.54±4.93 41.79±3.86 52.85±4.87（n=42） FEIR 29.65±3.42 31.27±3.34 32.94±3.44 24.64±3.02 CD3+ 66.42±6.32 64.55±6.09 62.07±6.03 73.31±6.69 CD4+35.28±3.0733.95±3.0931.44±3.02 39.87±3.41

表3 2组患者术前术后炎症指标变化（%，±s）

表3 2组患者术前术后炎症指标变化（%，±s）

时间 炎症指标PCIA组 Hs-CRP(mg/mL)IL-1β(pg/mL)术前5.65±0.42 2.65±0.31术后1d 9.60±1.32 4.47±0.60术后3d 术后7d 12.35±1.54 10.37±1.43 4.82±0.68 6.56±0.74 TNF-α(ng/mL) 4.61±0.62 6.70±0.78 7.11±0.83 6.54±0.81 PCEA组 Hs-CRP(mg/mL) 5.64±0.41 7.11±0.75 9.07±1.12 6.33±0.76 IL-1β(pg/mL) 2.64±0.33 3.17±0.43 3.37±0.45 5.43±0.78 TNF-α(ng/mL)4.59±0.605.24±0.635.39±0.78 4.83±0.72

综上所述，硬膜外自控镇痛能改善老年胃癌患者免疫因子和炎症因子水平，减少由麻醉引起的下呼吸道感染的发生，有助于患者尽早康复。