风险管理联合品管圈活动模式在心血管内科护理中的应用

欧阳燕珍，张君钦，陈 欣

（福建医科大学附属第一医院 心血管内科，福建 福州 350000）

随着社会经济高速发展、居民生活方式改变及人口老龄化进程加快，我国心血管疾病危险因素流行趋势明显，患病人数逐年增加[1，2]。心血管疾病发病迅速、病情进展快、病情严重，其死亡率居各疾病之首[3]。心血管内科危重患者数量及突发事件多，因而更易发生各类护理不良事件[4]。因此，采取有效的管理措施减少心血管内科护理不良事件发生率尤为重要。护理风险管理是一种对患者、医务人员及探视者潜在的面临伤害的风险因素进行识别、分析并采取相应措施将伤害降至最低的管理模式[5]。品管圈活动（QCC）是一种由工作性质相同或相关的人员为解决工作问题自发组成小组开展活动的模式[6]。本研究旨在将风险管理与QCC相结合模式应用于心血管内科护理中，观察其应用效果并进行分析，现报告如下。

资料与方法 一、临床资料 将2017年8月-2018年8月在我院心内科接受治疗的93例冠心病心力衰竭患者作为实验组，另将2016年7月-2018年7月在我院接受治疗的86例冠心病心力衰竭患者作为对照组。实验组中男性51例，女性42例；年龄47～68岁，平均年龄（50.23±6.69）岁；纽约心脏协会（NYHA） 心功能分级：Ⅱ级53例，Ⅲ级25例，Ⅳ15例；病程：2～17年，平均病程（9.62±1.31） 年；其中合并高血压23例，糖尿病29例，高血脂32例。对照组中男性48例，女性38例；年龄45～69岁，平均年龄（51.34±6.84） 岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级49例，Ⅲ级24例，Ⅳ13例；病程：1～16年，平均病程（9.54±1.25） 年；其中合并高血压20例，糖尿病26例，高血脂30例。2组患者性别、年龄、NYHA心功能分级、病程、合并基础疾病等临床基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书，且该研究通过伦理委员会批准。本科室共48位护理人员，年龄22～48岁，工龄1～23年，研究期间参与研究的人员均未发生人事变动。

二、纳入与排除标准 纳入标准：症状、体征及实验室、影像学等级检查符合国际心脏病学会及世界卫生组织（WHO）制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[7]中冠心病相关诊断及《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[8]中心力衰竭相关诊断。

排除标准：①合并肝、肾等脏器功能严重不全，血液、呼吸等系统重大疾病或恶性肿瘤、癌症者。②具有认知障碍或患精神疾病者。③临床资料不完整者。

三、护理方法 对照组：采用常规护理，包括①密切观察患者生命体征，严格记录体液出入量；②急性期卧床休息，缓解期适当运动；③指导低脂、低盐、易消化饮食。实验组在对照组的基础上实行风险管理联合品管圈活动护理模式，具体如下：

1.成立风险管理及QCC小组 小组成员由科主任、责任医师、护士长及护理人员组成，每月采用头脑风暴法对科内存在的问题进行分析、归纳，通过文献、书籍、报刊等方式查找相应护理措施，月末以QCC的方式将问题及措施整理、总结，并制定成相应风险制度和流程。

2.风险因素分析 ①疾病风险因素：患者劳累、情绪激动、用力排便为猝死发生的主要诱因，吸烟、合并基础疾病（高血压、糖尿病等）为心源性猝死的高危因素。②护理人员风险因素：患者数量多、病情变化快导致人力配备不足；护士素质水平参差不齐。③药物、仪器风险因素：患者少吃、漏吃或多吃药物，药物或多种药物联用易发生不良反应，如利尿剂、血管扩张剂等易引发低血压、头晕头痛等，同时更易导致患者发生跌倒、坠床等护理不良事件。仪器运转故障或操作不当延误患者病情恢复或抢救时机。

3.护理管理措施 ①根据工龄、业务能力等将护士分层，每周组织护士进行业务学习，每月进行操作练习或情景演练，低年资护士以基础知识为主，中、高年资护士以专科知识为主，通过早会提问、理论和操作考试、护理查房等方式检测护士学习情况；加强对实习护士、新护士及轮转护士的法律知识、风险意识等教育；排班时注意以老带新，老、中、新合理搭配，每日安排备班人员以防病患过多或突发状况。②口头为患者及家属讲解冠心病心力衰竭病因、危害、治疗方式等疾病相关知识，发放“冠心病心力衰竭”相关手册，病区定时播放疾病相关视频，鼓励、引导患者及家属进行提问，并耐心解释；发放药物时详细告知患者及家属使用方式，通过患者复述的方式确认是否完全理解，主动告知药物的药理作用、注意事项及不良反应，发放简单、易懂的药物宣教图册，实施个性化用药护理，如：药物易引发体位性低血压，告知患者服用药物后注意休息，起床或改变体位动作宜慢等。③根据相关评估表评估患者的跌倒、压疮、生活质量等评分，对于高危患者要求家属或护工陪护，尤其夜间加强巡查次数。跌倒、坠床预防：移除热水瓶、凳子等障碍物，将床头呼叫铃置于患者能够触碰的位置，夜间开启夜灯，患者入睡时将床栏拉起；压疮预防：指导患者高营养、高维生素、易消化饮食，加强营养、促进排便，无法自主进食患者予静脉补充营养液，指导或协助患者翻身，及时更换潮湿衣物等。④护士熟知科内各仪器位置及使用方法，仪器定点放置、专人保管，每日清点，定期检测、维护，准备备用仪器以防仪器突发故障或不够使用。

4.措施反馈 每月对上月风险事件发生情况进行统计，观察新措施实行有效率，若无效则本次QCC活动中继续针对该风险提出新解决措施；对新产生的风险事件进行评估、分析、提出措施；不断改进、完善各制度、流程、评估单、宣教手册等。

四、观察指标 ①比较2组护理质量评分。采用科室自拟评价表，包括患者管理（病情掌握度、基础护理、专科护理、健康宣教）和仪器管理两部分，各50分，由护士长半年评分一次，取两次平均值。②比较2组患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 和汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 评分[9]。HAMA包括焦虑、失眠、认知等14项评价内容，评分＜7分：正常；7分≤评分＜14分：可能焦虑；14分≤评分＜21分：肯定焦虑；评分≥21分：明显焦虑；评分≥29分：严重焦虑。HAMD包括抑郁、自杀、疑病等17项内容，评分＜7分：正常；7分≤评分＜17分：可能抑郁；17分≤评分＜24分：肯定抑郁；评分≥24分：严重抑郁。由医师和责任护士于患者入院当天和出院当天填写。③比较2组患者风险事件发生率和患者满意度。风险事件包括跌倒、坠床、压疮和服药错误。满意度采用科室自拟评分表，包括护理质量、护士素质、工作态度等10项内容，各项内容包含满意、较满意、不满意3个选项，由患者出院当天填写。

五、统计学方法 采用软件SPSS17.0对本研究数据进行统计学分析。护理质量，HAMA，HAMD评分以均数±标准差（±s）表示，采用t检验分析；风险事件发生率以%表示，采用χ2检验分析；等级资料采用非参数秩和检验分析。统计结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果 一、2组护理质量评分比较 实验组护理质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组护理质量评分比较（±s，分）

表1 2组护理质量评分比较（±s，分）

组别 例数 患者管理 仪器管理实验组 18 45.03±4.68 44.30±4.82对照组 18 37.24±4.21 30.32±3.43 t 5.250 10.026 P＜0.001 ＜0.001

二、2组患者HAMA和HAMD评分比较 入院时，2组患者HAMA和HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时，2组HAMA和HAMD评分均下降，且实验组上述两评分下降水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

三、2组风险事件发生率和患者满意度评分比较 实验组跌倒3例，坠床1例，压疮2例，风险事件发生率为6.45%；对照组跌倒8例，坠床3例，压疮5例，服药错误3例，风险事件发生率为18.60%，实验组风险事件发生率低于对照组，实验组患者满意度分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

讨 论 心血管内科患者多为老年人，多伴随机体退行性变化、基础疾病多、认知能力和自理能力差等特征[10]。因发病突然、疾病的痛苦、入院后需接受频繁的检查等因素，易使无任何思想准备的患者处于焦虑、抑郁状态[11]。同时，心血管内科疾病病情复杂、科室专科性强、仪器不断更迭，工作量大、压力重、高要求等因素常使护士处于精神高度紧张和超负荷工作状态，导致护患沟通缺乏[12]。众多因素相互作用致使心血管内科成为风险事件高发科室。

护理风险管理是指有组织、有计划的评估、分析、降低潜在医疗风险的管理模式，以患者为中心，由被动的“怕出错”转为主动的思考“哪里可能出错”[13]。QCC有利于发挥每个参与者的创造性思维[14]。本研究结果显示，实验组护理质量评分、HAMA和HAMD评分下降水平和患者满意度分级均明显优于对照组，风险事件发生率低于对照组，提示风险管理联合QCC模式在心血管内科护理中的应用效果好。经分析可能是因为，通过成立小组的形式让相关医护人员共同参与决策，QCC小组的头脑风暴模式有利于集思广益，相比于个人能够更加全面发现、分析并解决问题，同时有利于提高各成员的积极性。风险管理小组以QCC的形式对科内存在的风险因素从护士、患者和仪器全方位进行分析，预见性为患者提供优质、安全、有效的服务将风险事件的发生率降至最低。

综上所述，风险管理联合QCC模式有利于提高心血管内科护士的风险防范意识、能力和护理质量，减少或避免风险事件的发生，值得临床推广应用。

表2 2组患者治疗前后HAMA和HAMD评分比较（±s，分）

表2 2组患者治疗前后HAMA和HAMD评分比较（±s，分）

注：组内比较a P＜0.05。

组别 HAMA HAMD入院时 出院时 入院时 出院时实验组 （n=93） 18.93±4.62 14.25±2.06a 20.96±5.11 15.51±2.32a对照组 （n=86） 19.02±4.75 17.84±2.97 21.14±5.30 18.96±3.04 t 0.128 9.455 0.231 8.573 P 0.898 ＜0.001 0.817 ＜0.001

表3 2组风险事件发生率和患者满意度评分比较