经静脉起搏电极拔除失败转外科开胸一例

2019-12-23袁华苑郭雨龙

云南医药 2019年6期

袁华苑，郭雨龙，刘可

（云南省阜外心血管病医院，云南昆明 650000）

病例患者女，62岁，因“起搏器切口处反复破溃、流脓2年”入院，患者2011年因扩张型心肌病行CRT植入术，2年前因外力碰撞左心前区后致起搏器切口处破溃、流脓、伴疼痛。当地医院予以起搏器伤口清创后将起搏器囊袋向右下侧移动6cm，术后伤口仍有间断疼痛，术后3月起搏器切口处破溃、流脓、疼痛再发，至当地医院起搏器程控提示起搏器电池耗竭，不依耐起搏器，将起搏器取出。术后切口仍有间断疼痛，2月前起搏器切口处流脓、破溃、导线外露，于2018年8月转至我院治疗。既往：高血压病史10年，2型糖尿病病史10年，甲状腺功能减退症10年。入院查体：体温：36.2℃脉搏：70次/min，血压：106/67mmHg，左锁骨下可见部分起搏器导线外露，少量脓性分泌物。心界不大，心率70次/min，律齐，无杂音，肺部、腹部未见异常。入院后辅助检查：肝肾功能、电解质、BNP、凝血功能未见异常。血培养阴性。心电图：窦性心律，心率79次/min。心脏彩超示：左房前后径33mm，左室舒张末前后径47mm，左室射血分数60%，右房、右室内径正常。起搏器植入术后，心脏结构和功能未见异常。

诊断完善术前检查后，于2018年8月10日在全麻下于杂交手术室行经皮心脏起搏器电极拔除术，术中沿原起搏器囊袋处做横切口，逐层分离出3根废弃电极，右房、右室电极内腔撕毁无法植入锁定探针，沿左室电极内芯放入锁定探针，充分扩张探针内芯并固定后，沿锁定探针及电极由左锁骨下静脉路径置入机器扩张鞘逐层分离，但上腔静脉处黏连难以分离。后穿刺右股静脉植入置入6F动脉鞘，置换导丝换用12F长鞘，分别应用Snare补捞器、抓补器、MP造影导管及射频消融导管，成功抓捕右房电极并沿长鞘拔除体外，但右室及左室电极黏连难以抓获，遂换用14F、16F长鞘应用Agilis可调弯鞘辅助，继续抓捕并拔除部分左室、右室电极，术中突发心包填塞、紧急心包穿刺难以抽出积液，考虑出血量大伴血液凝固、遂紧急联系心外科开胸探查。经开胸建立体外循环后行探查术，术中见右房前壁近下腔静脉处有一5mm斜行破裂口，切开右房显露，见2根起搏导线远心端绕在一起。一根未右室，一根为左室，顺利拔除右室电极，冠状窦电极粘连重，无法全部拔除，留置1cm残端，远心端从上腔静脉拔除，尖端送培养。检查心脏无破损，三尖瓣前叶近瓣环处有一条索状赘生物，基底部2mm，长约5mm，切除，三尖瓣隔瓣有一2mm裂孔，为起搏导线穿过处，予以缝合。起搏器囊袋清创缝合，术中行右室表面临时起搏电极，经复温、排气、开放主动脉，心脏自动复跳，术后生命体征平稳，返SICU治疗。经呼吸机辅助呼吸、补液、升压、输血、抗感染、血滤等对症支持治疗后病情好转，转至我科巩固治疗后病情平稳出院，术前术后胸片见图1、2。

讨论目前经静脉电极拔出方法有：单纯牵引、锁定探针、机器扩张鞘、补捞器、抓补器、激光鞘、旋转螺旋顶端鞘等。研究表明[2]，采用上述方法逐步拔出导线电极可增加手术的成功率及围手术期安全性。经静脉拔除电极导线的成功率高，多项研究表明[3-4]，经激光鞘拔出电极植入时间在3.3～8.8年者，成功率93%～98%。Byrd等[5]报告来源于89个地区的1 684例患者2 561根起搏器和ICD电极导线的拔除成功率为90%，经静脉电极导线拔除术并发症的发生率为1.9%，住院期间死亡率为0.8%。显然，除了使用何种提取工具或方法外，还有许多因素影响导线拔出的成功率和并发症发生率。影响导线拔出因素有：导线植入时间、导线尖端位置（心房、心室或冠状窦），导线的特性（除颤器线圈的存在，主动或被动引线，绝缘材料），经静脉导线拔出的适应症（感染性或非感染性）、病人解剖，以及医师的经验[6]。此外，纤维化程度与粘连的位置和强度在不同的患者之间有不同的影响。ICD电极导线：ICD除颤电极导线与起搏器电极导线结构有明显的不同，前者在靠近心房和心室部位装配结构特殊的弹簧螺旋电极，使植入后人体排斥反应过程中，心肌组织的包裹能插入到弹簧螺旋圈内，使其拔除时面临巨大困难，术中并发症发生危险极大增加。而左室电极导线：因冠状静脉弯曲和脆性大极易造成冠状窦穿孔、血管撕裂等并发症。