腹腔镜筋膜内前列腺根治术对不同年龄前列腺癌患者控尿能力及性功能恢复的影响

张晨辉 陈海文 李 黔

2008年时，世界男性中前列腺癌占肿瘤致死原因的第6位，虽然其在中国的发病率低于北美及欧洲，但目前其仍呈现上升趋势，在中国，1993年前列腺癌的发病率为1.71/10万，1997为3.4万/10万，2006年为4.24/10万，2008年上升为4.57/10万[1]。随着微创技术的发展、普及，腹腔镜前列腺癌根治术的效果已经得到临床认可[2]，但较多患者术后会出现不同程度的勃起功能障碍及尿失禁，降低了患者的生活质量[3]，随着人们对生活质量要求的不断提高，保留尿道外括约肌及血管神经束，降低术后尿失禁及性功能障碍发生率的腹腔镜下筋膜内切除术受到临床医师的重视[4-5]。有国外研究发现[6]，腹腔镜筋膜内前列腺根治术对前列腺癌患者控尿及性功能恢复与年龄相关，但国内相关研究较少。有研究表明[7]，50岁以下中国男性中前列腺癌的发病率较低，随着年龄的增长，发病率升高，其中60岁以上前列腺癌的发病率由1998年至2003年增加了80.7%，自2008年增加了166.8%。因此，本文以60岁作为年龄划分界限，分析了腹腔镜筋膜内前列腺根治术对≤60岁及>60岁前列腺癌患者控尿能力及性功能恢复的影响，以期为前列腺癌患者的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月至2017年3月我院收治的62例前列腺癌患者，纳入标准：术前勃起功能均正常，肿瘤分期为cT1或cT2期，cT1期41例、cT2期21例，血清前列腺特异性抗原(PSA)≤10 ng/ml，术前Gleason评分为(6.7±1.3)分，术前行全身骨扫描未见确切转移；患者年龄51～72岁，平均年龄(67.8±4.5)岁。根据患者年龄分为A组(≤60岁)及B组(>60岁)，2组患者的肿瘤分期、PSA水平、Gleason评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的一般资料对比

1.2 方法

所有患者均行腹腔镜筋膜内前列腺根治术：①气管插管全身麻醉后，取头低脚高平卧位，双下肢分开

30°左右，呈“剪刀位”；②取脐下3 cm纵行切口，切开皮肤与腹直肌前鞘，保护腹膜，避免腹膜破裂进入腹腔，脐下两指于腹直肌两侧放置5孔的Trocar；③置入腹腔镜后，压力维持14 mmHg，分离Retzius间隙，对膀胱颈与前列腺交界处进行辨识，钝性分离膀胱颈，沿交界将前列腺尿道环形切开后暴露前列腺断面，分离前列腺包膜与筋膜，在分离中注意保留两侧的前列腺筋膜，在靠近前列腺包膜处，游离前列腺背侧输精管，并将其剪断，将输精管残端、精囊进行牵拉，紧贴背侧将前列腺筋膜及精囊分离。将神经血管束游离至尿道后外侧的盆底肌处，分离前列腺背侧至尖部后，将导尿管位置进行调整，在前列腺尖部及尿道交界处进行切断，完全游离前列腺后缝合膀胱颈及尿道残端，之后清理残腔、直肠及吻合口，留置导尿并缝合、固定尿管于阴茎头处，之后放置引流管，取样本，结束手术。

1.3 观察指标

①围手术指标比较：统计2组患者的手术时间、术中出血量和留置尿管时间。②术后并发症，统计2组患者术后出现的肠梗阻、尿路感染、吻合口瘘等并发症的情况。③观察2组患者术后3、6、12个月的术后控尿能力，术后患者不需要尿垫或每天预防性用1片尿垫为控尿正常；术后患者正常活动时每天需2～3块尿垫为轻度尿失禁；每天需3块以上尿垫为尿失禁。④观察对比2组术后勃起功能，术前、术后3、6、12月时采用国际勃起功能指数评分简表(IIEF-5)评价患者的勃起功能，由患者根据自己的情况填写调查表，主治医师再根据填写的调查表总结患者的IIEF-5得分。轻度异常评分为12～21分，中度异常评分为8～11分，重度异常评分为5～8分，术后勃起功能评价为正常或轻度时临床认为性功能恢复。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组围手术指标对比

2组患者的围术期指标见表2。2组患者的手术时间、术中出血量和留置尿管时间对比，无统计学差异(P>0.05)，说明不同年龄的前列腺癌患者对腹腔镜筋膜内前列腺根治术均可耐受，该手术适用于各年龄段患者。

表2 2组围手术指标对比

2.2 2组并发症发生情况对比

A组患者术后出现1例尿路感染，1例吻合口瘘，并发症发生率为7.14%(2/28)；B组患者术后出现1例肠梗阻，1例尿路感染，2例吻合口瘘，并发症发生率为11.76%(4/34)，B组并发症发生率略高于A组，但差异无统计学意义(χ2=0.38,P=0.540)。对出现并发症的患者给予对症治疗后均痊愈。说明腹腔镜筋膜内前列腺根治术对于不同年龄患者均安全可行。

2.3 2组术后不同时间点控尿能力对比

2组患者术后不同时间点控尿能力见表3。术后3、6个月时，A组的控尿正常比例显著高于B组(P<0.05)；术后12个月时，2组的控尿能力无显著差异(P>0.05)，提示年龄小于60岁的患者术后控尿能力恢复快，且术后6个月时控尿能力恢复正常的比例高达92.8%，说明年龄小于60岁的患者在行腹腔镜筋膜内前列腺根治术后，控尿能力基本可在6个月内恢复。

表3 2组术后不同时间点控尿能力对比(例，%)

2.4 2组术后不同时间点性功能恢复对比

2组术后不同时间点的性功能恢复情况见表4。A组患者术后3、6个月时的IIEF-5评分显著低于术前(P<0.05)；B组术后3、6、12个月的IIEF-5评分均显著低于术前；术前、术后3个月2组的IIEF-5评分对比无统计学意义(P>0.05)，术后6、12个月时A组的IIEF-5评分显著高于B组(P<0.05)，提示患者性功能的恢复可能与年龄有关，年轻患者的性功能恢复较快。

表4 2组术后不同时间点勃起功能对比/分

注：①为与术前对比，P<0.05。

3 讨论

目前临床治疗中，前列腺癌根治术导致的尿失禁及性功能障碍对患者生活质量造成了严重影响[8]。临床研究发现[9-10]，支配阴茎的海绵体神经自盆从发出后，走行于前列腺后外侧的基底部，与尿道、前列腺血管伴行，从而形成了神经血管束，术中只有保留神经血管束才能有效保留患者的性功能，因此临床提出了腹腔镜筋膜内前列腺根治术。且有研究发现[11]，随着年龄增长，前列腺癌发病率逐年升高，但关于年龄与腹腔镜筋膜内前列腺根治术后生活质量的研究较少。本文分析了腹腔镜筋膜内前列腺根治术对不同年龄患者术后尿失禁及性功能的影响。

引起尿失禁的原因主要为尿道括约肌损伤、神经血管束损伤、膀胱颈挛缩、吻合口狭窄及膀胱逼尿肌不稳定[12]。本文结果表明，术后3、6个月时，A组的控尿正常比例明显高于B组，术后12个月时，2组的控尿能力对比无统计学意义，表明≤60岁患者的术后控尿恢复时间较>60岁患者短，≤60岁患者在术后6个月时控尿正常率达92.9%，说明≤60岁者行腹腔镜筋膜内前列腺根治术时，患者多在术后6个月时控尿恢复正常；而>60岁者术后12个月时的控尿正常率为94.1%，>60岁者多在术后12个月时控尿恢复正常，也说明年龄与腹腔镜筋膜内前列腺根治术后的控尿恢复有一定相关性，年龄越低，患者术后控尿功能恢复越快。但是对于年轻患者，术中仍要保护尿道周围支持结构、尿道括约肌、保留膀胱颈、避免损伤神经血管束等，以降低术后尿失禁的发生率。

2组患者的手术时间、术中出血量和留置尿管时间对比无显著差异(P>0.05)，说明不同年龄的前列腺癌患者对腹腔镜筋膜内前列腺根治术均可耐受，该手术适用于各年龄段患者。术后，A组患者术后出现1例尿路感染，1例吻合口瘘，并发症发生率为7.14%，B组患者出现1例肠梗阻，1例尿路感染，2例吻合口瘘，并发症发生率为11.76%，B组并发症发生率略高于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)，对出现并发症的患者给予对症治疗后均痊愈。说明腹腔镜筋膜内前列腺根治术对于不同年龄患者均安全可行。A组患者术后3个月、6个月时的IIEF-5评分明显低于术前，术后12个月时与术前对比无统计学意义，表明腹腔镜筋膜内前列腺根治术对≤60岁者的性功能有一定影响，此类患者的性功能恢复多在术后12个月；B组术后3个月、6个月、12个月的IIEF-5评分均明显低于术前，腹腔镜筋膜内前列腺根治术对>60岁者的性功能也会产生影响，而术后12个月时，患者的性功能仍未恢复；术前、术后3个月2组的IIEF-5评分对比无统计学意义，术后6个月、术后12个月时A组IIEF-5评分明显高于B组，表明行腹腔镜筋膜内前列腺根治术时，年轻患者的性功能恢复较快，也说明年龄因素对患者术后性功能有重要影响，年龄越小，术后性功能恢复越好。

综上所述，腹腔镜筋膜内前列腺根治术后年轻患者的控尿能力及性功能恢复较快，该手术对年轻患者的治疗效果更佳。