新加坡集团式医疗联合体的经验及对我国的启示

刘军军，王高玲

(南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210023)

卫生资源的结构性失衡已成为制约我国卫生事业发展的关键问题。构建整合型医疗服务供给体系，推进医疗服务的供给侧改革，满足患者多元化健康需求，成为推行分级诊疗与深化医药卫生体制改革的重点[1]。医疗联合体作为推行分级诊疗制度的重要载体，有利于形成高效有序的就医格局、提高卫生资源的使用效率、提升基层医疗机构的服务能力[2]。本文介绍新加坡集团式医疗联合体的先进经验，分析我国医联体的发展困境，以期为我国医疗联合体建设提供一些有益借鉴。

1 新加坡集团式医疗联合体

新加坡卫生部于1985年开始对下设的国立医院进行重组，截至2000年，共重组了15家医院，形成了相互竞争的东部和西部两大医院集团，进一步整合了政府公共部门的医疗保健服务。在资源层面上实现了集团内部各医院间的大范围合作与共享，同时在两大集团间建立有效的良性竞争机制，促使集团建立更加完善的医疗服务机制[3]。

1.1 法人治理结构

新加坡卫生部对公立医院进行重组，按照地域划分为东部医疗集团(新加坡卫生服务集团)和西部集团(国家卫生保健组织)，由卫生部控股，所有成员单位拥有经营自主权。各成员单位代表组建董事会，负责集团的战略方针制定和重大事项决策。董事会下设8个职能委员会，对财务、人事、医疗服务、安全监管、信息技术等方面进行管理。高级管理层由董事会任命，负责集团的日常运营与管理。法人化改革后的医疗机构引入竞争机制，优化了服务与运作程序，使得运行效率有了很大程度的提升[4]。

1.2 资金补偿方式

新加坡政府为遏制医疗费用过度上涨的趋势，采用总量控制的手段来规范医疗服务行为。综合考虑经济发展、技术进步、通货膨胀、服务量增加等因素，根据医院的级别类型、科室构成、病房人数、诊疗人次，实行逐年调整的动态补偿政策，医院超过预计总量的部分将从补贴中给予扣除。目前新加坡政府采用病例组合与整笔拨款相结合的混合支付方式，在强调节约医疗成本、提高资源利用效率的同时，又可以弥补医疗服务供给不足的缺点。除直接拨款外，新加坡政府还通过保健储蓄、保健双全计划和保健基金间接影响医疗服务行为[5]。

1.3 医疗信息共享

新加坡卫生部致力于医疗机构信息化建设，集团内的各成员单位可以共用患者的健康档案、检查结果与病历资料，为双向转诊与长期护理的实施提供了保障[6]。为使患者对就诊医院进一步了解，新加坡卫生部要求各医疗机构公开门诊费用、检查费用、药品费用与病床费用，医疗信息的公布与共享对于减少医疗费用、降低医患之间的信息不对称和提高服务质量发挥着重要作用。

1.4 医疗服务标准

为提高基层医疗机构的服务能力，缩小集团内部水平差异，新加坡卫生部要求所有医疗机构参与包括医疗安全、患者满意度、急诊护理、临床治疗在内的国际品质指标计划(QIP)。目前，新加坡是世界上唯一一个综合性医疗机构全部通过ISO9000与JCI认证的国家[7]。统一规范的服务标准不仅提高了新加坡医疗集团的整体绩效与服务能力[8]，同时还会减小基层首诊与分级诊疗带来的阻力。

2 我国医疗联合体发展现状与存在的问题

2.1 我国医疗联合体的发展现状

2013年，我国卫生部首次明确鼓励组建医疗联合体，之后部分地区陆续进行了一系列有益尝试。其中，北京初步构建了基本覆盖全辖区居民的23个医疗联合体；山东开始探索县乡一体化的管理模式；湖北省在结合本地特色的基础上利用优势技术建立了多种符合自身发展的医疗联合体形式；河南洛阳已将120多个医疗卫生机构组建为7个相互竞争的医疗联合体。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》提及医疗联合体应拥有畅通的双向转诊渠道，最大限度地提高资源的利用效率。统计数据显示2016年全国各类医疗联合体上转病例近1000万例次，同比增长62%；下转260万人次，同比增长117%。根据医疗联合体组成成员之间协作程度，可划分为紧密型、相对紧密型和松散型医联体这3种组织形式。

2.1.1 紧密型医联体

紧密型医联体内核心医院具有独立的法人地位，以资产为纽带，在所有权与财务管理权收归核心医院的基础上，通过直接管理、收购兼并等形式，实现各成员单位管理体制与运行机制的相对统一，由核心医院统一进行利益分配、经营管理、人员调配与资产使用。

2.1.2 松散型医联体

松散型医联体内各成员单位具有独立的法人地位，保持相对独立的管理体制与运行机制。核心医院与成员单位以技术的交流协作为纽带，由综合实力较强的核心医院向成员单位提供设备支持与专家指导以帮助成员单位提高服务能力，没有运营与管理上的联系，利益分配和人员调配相对独立。

2.1.3 相对紧密型医联体

相对紧密型医联体兼有紧密型医联体和松散型医联体的特征，属于法人合伙的性质，核心医院和成员单位之间不以资产为纽带，尚未组成经济联合体。以资产隶属关系不变为前提，核心医院通过签订合同，委托管理各成员单位，负责各成员单位的日常运营。

2.2 我国医疗联合体目前面临的困境

2.2.1 配套政策不完善导致机制体制僵化

由于行政管理体制、医保报销政策、利益协调机制等方面的配套政策不完善，旧有医疗体制对区域纵向医联体依旧有较强的约束作用[9]。筹资机制未发生实质性变化、医保政策也未发挥引导作用、检验检查结果互认机制尚未建立，制度的缺陷与断裂导致患者医疗服务的异质性与不连续性。财权与事权统一管理的外在阻力大，加大了资源整合与分工协作的难度，阻碍了分级诊疗与双向转诊的实施。医疗联合体内部权、责、利关系不明，使得内在激励机制缺失，很大程度上影响了区域医疗联合体的运行效率，无法达到以医疗服务需方为对象实行健康管理的供给侧改革目标。

2.2.2 就医格局的固化短时期内难以改变

医疗联合体内部各成员单位的服务能力呈现差异化特征，基层医疗机构仍处于劣势地位，体现在卫技人才缺乏、先进设备短缺、资金投入不足、医保药品目录不完善等方面。医疗联合体内核心医院各科室工作负荷大、人员紧张，对基层医疗机构从业人员的支援不足[10]。目前，基层医疗机构普遍未设置病床，无法对下转的康复患者进行疗养治疗，加大了双向转诊的施行阻力。基层医疗机构无法满足患者的健康需求，患者对基层医疗机构缺乏信心，从而产生选择偏好，加剧了基层首诊的难度，不利于“正金字塔”就医格局的形成。

2.2.3 区域卫生信息化建设滞后

医疗联合体的有效运转依赖信息化建设。但就目前而言，医疗联合体内部的信息共享平台尚未完全覆盖，各级别医疗机构之间的信息水平参差不齐，患者的电子病历与电子档案未能实现互联互通，双向转诊尚未有效落实[11]。信息化建设的滞后使得医疗服务流程繁琐，无法通过互联网技术进行远程医疗会诊与技术指导，不利于医疗联合体的整体发展与统一管理，严重影响了医疗联合体的工作效率。同时信息化精确评价医务人员绩效也是区域医疗联合体内部精细化管理所需要的。

3 新加坡集团式医疗联合体的经验借鉴与启示

3.1 做好顶层设计与制度安排，加强政策的引导作用

医疗联合体的合理有序建设需要政府强有力的制度安排。通过制度安排可以明确医疗联合体的法律属性及法律地位、规定核心医院与成员医院之间的权责利关系、统筹区域内医疗卫生资源的配置，保证医疗联合体建设的可持续性。首先，建立以法人治理结构为核心的医疗联合体试点，由董事会负责医疗联合体内部的重大决策，实行核心医院院长负责制。其次，加强政策的引导作用，促进优质医疗资源下沉。加大基层医疗机构的资金补偿力度，提高其服务能力，切实履行居民健康守门人的职责[12]。通过家庭医生签约提供个性化的健康服务，提高居民对基层医疗机构的依从性和信任感，以建立和谐稳定的新型医患关系。最后，探索差异化的医保报销政策。第一步，以是否在基层首诊为划分依据，提高未在基层首诊的自付比例；第二步，以疾病的种类及严重程度为划分依据，按梯次提高报销比例。同时，降低在医疗联合体内部经由基层首诊且同意双向转诊患者的起付线，以减少分级诊疗制度实施过程中可能产生的患者阻力。

3.2 实行医疗服务供给侧改革，加快紧密型医疗联合体建设进程

以利益为纽带，通过加强内部统一管理的方式使医疗联合体内部成员之间紧密联合，建立医疗联合责任共同体，最终形成一致的战略目标与经营理念。紧密型医疗联合体的优势在于一体化程度高，实现了内部资源的统一分配、使用、管理，形成了真正的利益共同体和责任共同体，改善了区域内的医疗服务水平和技术水平，提高了医疗联合体的整体运营效率[13]。同时，倡导以总额预付为主、按病种为辅的混合型支付方式，按服务签约人数和疾病种类打包支付，医疗联合体内部财务独立核算，通过协议分配的方式进行统一管理。政府以服务外包的形式将基本医疗服务和公共卫生服务包干给医疗联合体，医疗联合体对区域内的所有居民实行健康管理。这既是控制医疗服务费用的需要，也是政府加强对医疗联合体的管理，提高其运行效率和控制服务成本的需要，更是医疗联合体实行供给侧改革，对服务需方进行全面健康管理的内在驱动力。

3.3 探索适合我国国情的医疗联合体长效管理体制

在保持医疗机构公益性不变的前提下，改革产权制度，在经营决策、发展规划、人才激励与培养、经费使用等方面给予更大程度的自主权。尝试多元融资模式，融入社会资本，学习国外先进的医院管理经验。强调全面质量管理，医疗联合体内部的所有科室部门均使用严格的服务规范、质量标准与应急措施。委托第三方组织对医疗联合体内部的所有成员单位进行效益评估与监督管理，规范和约束医疗机构的经济行为。建立多维度人才培养与激励机制，完善医疗联合体内部的职称晋升制度。重点加强家庭医生的培养力度，提高基层医疗机构从业人员的素质，在薪酬待遇和职称晋升上适当向基层倾斜，吸引更多医学人才留在基层[14]。

3.4 发挥互联网医疗优势，促进联合体内的资源与信息共享

建立医疗联合体内部的信息平台，以实现远程医疗会诊、检验检查结果互通互认、在线技术指导等业务。充分发挥互联网医疗的纽带作用，搭建医疗联合体内部统一使用的医院信息系统(HIS)、病理检疫与影像判别系统、电子健康档案系统，实现医疗联合体内部成员之间的信息共享，减少双向转诊过程中可能产生的重复环节。在利用互联网医疗技术的基础上整合线上线下资源，保证包括诊疗前、诊疗中、诊疗后在内的各医疗服务环节的有机融合，优化医疗服务流程，提高联合体内资源的利用效率。同时基于一体化信息服务网络，由核心医院对医疗器械、一次性材料和试剂、所需药品进行统一的招标采购和配送[15]，通过竞争招标来降低成本费用，减轻患者的疾病经济负担。