新形势下培养医务人员医患沟通能力的探讨

朱文君，郁诗阳，王道珍

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

随着社会的发展与医学的进步，医学模式已由“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会”医学模式。党的十九大报告中明确指出，要为人民群众提供全方位全周期的健康服务。因此，医务工作者在进行诊疗时，不仅要关注、治疗患者的生理疾病，同时还需要了解患者的心理状况、社会因素和个体差异，以形成高度和谐的医患关系。1989年世界医学教育联合会《福冈宣言》强调：“所有医生都必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能的表现”。因此，掌握良好的医患沟通能力，是一名合格医生必备的素质之一。本文在综述了国内外医患间沟通能力培养现状的基础上，为加强医患沟通能力培养提供建议。

1 培养医患沟通能力的必要性

1.1 改善医患关系

我国目前正处于医疗体制改革和医疗市场转型的关键时期，医患关系复杂。随着人民健康意识逐渐增强，对疾病的治疗效果期望相应提高，医学技术水平的局限性，不可避免地会出现患者期望与实际治疗效果不匹配的情况。并且在当今互联网高速发展的信息时代，患者很容易获得与疾病相关的知识信息，但因其缺乏医学背景，易受到网络上错误信息的误导，导致对疾病的理解出现偏差，以上因素均易导致医患矛盾产生。据某市3 a内医疗纠纷调查数据显示，超过7成的事件起因与医患沟通有关，而其中31～44岁的医生是产生医患沟通障碍的高发人群[1]。对某三甲医院急诊10a内医疗纠纷的分析显示，非技术因素引起的纠纷占76%，提示医患沟通不畅是引发纠纷的重要因素[2]。因此，医护人员加强医患沟通能力、注重充分的医患间交流，有利于提高患者对医疗行为的认知度，建立相互信任的环境，减少医患矛盾。

1.2 提高治疗效果

全面了解患者信息以及病情变化的过程和细节是疾病诊疗的基础。医患沟通的首要目的是获得疾病诊断的信息，包括当前病状和既往病史，而不能依靠医务人员的主观想象[3]。此外，医患沟通能够舒缓患者情绪，减轻心理压力，从而对疾病的治疗起到显著的辅助作用。研究显示，医生良好的交流技巧可改善患者的生活质量[4]，拥有良好沟通技巧的医生更容易了解到患者对疾病的困惑，鼓励其进行积极的康复，并对治疗过程设置一定的目标[5]。Cals等人研究发现，良好的医患沟通甚至可减少不必要的抗生素用量[6]。对于一些重大疾病或慢性疾病，医患沟通需贯穿整个治疗过程，医务人员要及时与患者交流病情的变化，从而保证疾病治疗的及时性和有效性[7]。沟通不充分会使患者低估疾病的严重程度，在诊治或随访过程中遗漏与疾病相关的重要情况的汇报，从而影响治疗效果[8]。

1.3 促进医患和谐

和谐的医患关系是我国医药卫生体制改革的必然要求，也是当今社会保持可持续发展的趋势。医患沟通是建立和谐医患关系的基础，通过保持畅通的信息分享渠道，建立平等和相互尊重的交流平台，可满足医患间的情感需求。良好的沟通不仅有助于患者疾病的诊疗，也能给予家属或陪护人员心理疏导和支持，帮助其理解患者病情，并产生积极的影响。特别是对于癌症晚期的病人，医护人员的临终关怀有助于患者家庭成员建立长期、积极的心态去面对亲友离世的状况[9]。医患关系的和谐能让医患双方彼此信任，在疾病诊治过程中相互协作，共同提高治疗效果，也能使医务人员专注于医疗工作本身，积极奉献专业技能进行诊疗。

2 医患沟通能力培养现状

2.1 国外医患沟通能力培养现状

西方国家的医学教育高度重视培养医学生的医患沟通能力，并将其作为医学生应当具备的重要能力之一[10]。美国于1985年起就已开始进行医患沟通等人文课程的建设，美国研究生医学教育认证委员会(ACGME)将人际沟通能力列为6项核心竞争力之一[11]。英国则是从20世纪90年代开始加大临床沟通教育的投入[12]。瑞士于2005年起要求所有肿瘤科医生参加医患沟通技能的训练[13]。丹麦医院对所有在职的临床医技科室职工均进行强制的医患沟通技能培训，同时在每个科室培养一定数量的培训员来进行本科室的教学，并由丹麦医学会对合格的培训员授予资格证书[14]。

欧美国家均强调医学生在进入医学院校时就开始进行医患沟通的教育，并贯穿整个教育过程。在比利时，医学院会根据医学生所处的不同学业阶段，制定相应的培养方案，在本科阶段包括基本的交流技能、医学咨询的方法等；研究生阶段则是培养学生处理临床实践中的沟通问题、复杂情况下的交流技巧和策略、职业训练等。除校内培训外，每个学生还会和真实家庭进行结对，与家庭成员探讨不同生命阶段的感受，如生儿育女、职业发展、生老病死等，在家访后还会由心理学家组织小组讨论进行分享[15]。美国住院医师会接受一系列交流技巧的训练，包括如何处理患者投诉、如何与患者及家属进行有效交流、如何与同事和其他部门进行沟通、患者宣教、团队合作等，并在结业前接受考核[16]。

2.2 国内医患沟通能力培养现状

我国医学教育继承自前苏联的模式发展而来，其特点是注重职业技能教育，在课程设置上以自然科学为主，但缺少人文知识课程，忽视了临床行为模式的教育[10]。近年来随着越来越多的医学院校与综合性大学合并，人文课程的比例有所提升，但仍以通识教育为主，而非直接与医学相关的课程。21世纪初，医患沟通能力的培养开始受到国内关注。南京医科大学在2003年开设了国内首个医患沟通课程[17]。然而国内医患沟通的教育仍然普遍缺乏系统化、规范化，常作为医学伦理学或医学心理学的一部分进行教授。据2015年的调查显示，全国81所独立建制的医学院校中，有61.7%开设了医患沟通课程[18]，33所综合性大学医学院中有60.6%开设了相关课程[19]，该数据与之前相比有明显提升[20]，但大部分医患沟通课程仍然是作为选修课供学生学习。由于课程本身缺乏规范性，教学形式单一，多以讲座或理论授课为主，缺乏实践，导致医学生获取相关知识的质量有限，在临床实习时面对患者依然会不知所措，医患沟通教学效果欠佳。

我国医患沟通的培养多在医学教育早期进行，在医学生进入临床实习或毕业后工作阶段缺乏进一步的培训教育。然而，医患沟通的水平并非随着工作经历的增长而相应提升[21]，医务人员缺乏医患沟通的手段和技巧，会严重影响其职业成长与发展。北京协和医院超声医学科对128名超声医师的调查研究显示，31.2%的医生认为医患沟通对工作生活造成了影响，83.2%的医生期望接受医患沟通的相关培训[22]。

与西方国家相比，除了培养体系的差异，我国在医患沟通教育的评估体制上也存在一定不足。目前对于医患沟通课程的评价仍以理论考试为主，但是在临床实践过程中，医学生无法对自己的学习效果进行评定，遇到问题时也无有效渠道进行反馈，使得学习效果大打折扣。近年来，国内愈发重视对医患沟通能力的培养，2015年发布的人文医学教育教学改革纲要指出，要强调医学人文与医学实践的结合，将人文精神渗入医疗实践，并要求在教学方法上由单一灌输改变为多途并举，贯穿医学教育的全程[23]。

3 加强医患沟通能力培养的途径

3.1 加强医患沟通培训师资队伍建设

医患沟通学是一门交叉性学科，包含了医学人文、社会学、心理学、法学、伦理学等多种领域的知识，对师资要求较高。国内目前缺乏专职的医患沟通教师，常由思政教师或临床医师进行授课，师资队伍数量不足且能力有限，制约了医患沟通教学的效果和质量。医学院校应成立医患沟通教研室，组建一支由临床医师、心理学家、法学教师、伦理学教师等不同学科背景专家构成的教学团队[12]，并由这支教学团队共同制定教学计划，以达到知识结构和综合能力互补，满足医患沟通的教育需求。其次，应培养一批具有专业素养的临床教师，让其掌握医患沟通的理念和技巧，提高自身的人文素养。医患沟通的实际应用环境是在临床一线，医学生在掌握了沟通的基本技能后也需在临床实习中加以实践，只有临床带教老师充分具备良好的医患沟通能力，才能为学生做好示范，培养出高素质的医务人员。

3.2 将医患沟通教育与医学专业教育有机融合

医患沟通教育应充分融入到医学教育中，将人文知识与自然科学知识紧密联系在一起，促进医患沟通教育与相关学科的整合，并通过科学有序的课程设置，让医务人员充分理解医患沟通的重要性，提高医务人员的学习兴趣，最终内化为他们的自身素养。在内、外、妇、儿科等临床专业课程的教学过程中，应向学生讲解不同科室患者的心理特点和沟通原则；在介绍各类医学高新技术的同时，应强调采用这些技术带来的伦理和法律问题，以及相关的与患者沟通的技巧和注意事项[24]。在培训内容的设置上，除了沟通交流的基本概念和技巧外，还应涉及不同情境下的沟通策略，如诊疗信息采集、治疗方案制定、风险评估、预后分析、健康宣教、坏消息告知和临终关怀等。

3.3 构建适应不同阶段的医患沟通教育培训体系

医患沟通教育应贯穿医学教育的全部过程，包括基础教育、专业教育和继续教育，特别应加强住院医师规范化培训和专科医师培训过程中医患沟通能力的训练。国内学者提出的“三段渐进式”培养模式、“不断线”教育模式和“井字形”培养模式[25]等，均强调了应根据医学生成长的不同阶段制定相应的培养计划。在理论学习阶段，以学员为中心，除了传统的书面教学和专题讲座外，采用各类先进的教学方法，如以问题为基础的PBL教学、案例教学法、情景式教学、慕课(MOOC)、翻转课堂等，充分调动学生自主学习的积极性，让学员主动参与课程并掌握医患沟通的基础理论和基本技巧。在临床实习阶段，通过角色扮演、小组讨论、一对一带教等方式，让教育理论与实践操作相结合，提高沟通水平以适应临床工作的需要。在继续教育阶段，应通过有效的医患沟通理论知识培训、沟通技能考核、上级医生与朋辈的分享与交流，形成自我经验的积累，全方位提升医患沟通能力。

3.4 发展完善的医患沟通能力评价体系

对医患沟通能力的评估应当纳入卫生执业资格的考核中，并建立科学、客观和规范化的考评体系。全面的医患沟通能力评价应包括沟通行为和沟通效果，并注重对学习过程的考核。具体考核方式有理论考核、模拟情景测评、观察测评法、量表测评法和患者反馈等。医患沟通评价量表(如SEGUE量表和卡尔加里-剑桥指南)在国外得到广泛使用，其测评结果较为清晰全面，具有较高的信度和效度，且能使医务人员在认识自己沟通能力的同时，提供沟通模板与参考[26]。在模拟情景考核或客观结构化临床技能考试(objective structured clinical examination，OSCE)中，纳入标准化病人(standardized patients，SP)，有助于模拟临床真实场景，客观准确地评价医务人员的医患沟通水平，且SP可同时承担患者、评价者与指导者的角色，在对学员进行考核的同时给予个性化的反馈意见，帮助其在临床思维、技能规范、沟通技巧等各项专业素质得到全面提升[27]。对于在职的医务人员，应当将医患沟通能力的评价作为职业等级考核的一部分，使其成为医务人员的必备素质之一。

综上所述，在当前社会，加强医患沟通能力的培养有助于提高我国医务人员整体素质，并改善医疗环境。目前我国的医患沟通能力教育尚存缺点与不足，应当引起医疗行业的重视，并采取有效措施进行改进，构建贯穿医学教育全程的培养体系，提升医务人员的医患沟通能力，促进医患和谐发展。