基本医疗保险异地就医管理服务研究——以江苏某三甲综合医院为例

蒋建云，孔旭辉，高 熹

(泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

城镇化背景下，人口流动带来了城乡居民异地就医行为的增加，异地医保结算工作逐渐成为深化医疗卫生体制改革的重点内容之一[1]。2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出，要大力推行“异地就医结算服务”。完善异地就医结算制度成为我国医疗卫生体制改革的一项重点任务[2]。2013年2月，《国务院批转发展改革委等部门关于深化收入分配制度改革若干意见的通知》(国发〔2013〕6号)，要求加快健全全民医保体系，全面实现统筹区域内和省内的异地就医即时结算[3]。2016年国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出，将加快推进基本医保异地就医结算，实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算和符合转诊规定的异地就医住院费用直接写入推进健康中国建设的行动纲领[4]。可见，健康合理的异地就医管理服务是满足人民日益增长的美好生活和健康福祉的需要，是推进医疗保险事业长效可持续发展的重要保障。基于此，江苏省率先开展了异地就医联网结算工作的探索与实践，某三甲综合医院也在2018年全面铺开异地就医结算服务工作，为异地来院治疗的患者提供便利服务，减少了患者因报销而来回奔波的困扰。本研究旨在结合医院日常医保管理工作中的实际情况找出当前异地就医管理服务机制的不足，并提出相应的改进措施，以期能够为进一步改善医疗服务，提升异地就医患者的满意度提供经验借鉴。

1 异地就医的基本概念

1.1 异地就医的背景及内涵

城市作为经济高速发展的载体，也催生了人口流动与迁移。据统计，改革开放以来，我国城镇化率已增至57.4%，流动人口规模达到2.45亿，城乡人口的自然常态化迁移与基本医疗保险属地化管理的不相适应性催生了异地就医现象的产生[5]。人口流动中产生的异地就医现象，是社会发展到一定阶段的必然产物，在医疗保险领域，异地就医行为则主要体现为医疗保险的转移接续和异地医疗费用报销问题。从长远角度而言，完善当前基本医疗保险异地就医管理服务机制，需要着重解决城镇化背景下城乡医疗保险的一体化以及如何实现医疗资源的逐步均等化等问题。

1.2 异地就医的分类

城镇化背景下，区域经济发展的差异性、医疗资源的分配不均等多种社会化因素成为异地就医需求产生的催化剂，加之我国基本医疗保险普遍实行属地化管理更加深了当前异地就医的复杂性。结合异地就医人员的人群社会特征，可将异地就医人员划分为以下几种[6]：①异地安置退休人员，主要指城镇职工医保的离退休工作人员在离退休后离开自己的工作地而回到原籍养老或者跟随子女到外地养老的这部分人群；②异地长期居住人员，此类人群主要指在统筹地区外长期居住生活且符合参保地规定的人群；③常驻异地工作人员，此类人群主要指在医保统筹地外长期工作，在医保统筹地区办理异地就医备案手续而在工作地产生就医行为的人群；④符合医保规定的异地转诊人员，主要指由于病情治疗需要，在参保地无法确诊治疗需转往外地进一步治疗的人群；⑤外出农民工和外来就业创业人员等其他人群。

2 异地就医管理服务机制现状

在当前全民参保的大环境下，医保管理的分散化体制以及碎片化政策，造成了当前不同层面的异地就医管理服务机制。结合基本医疗保险的特性，我国目前的异地就医政策主要实行地市级、省级、跨省3个层面管理服务机制[7]。

2.1 大市统筹范围内异地就医管理服务

大市统筹范围内异地就医管理服务模式，主要是致力于实现“大市范围内无异地”的理想模式，以求从根源上解决大市内跨区县就医的问题[8]。目前大市范围内符合条件的异地就医患者，在医保统筹地区办理好备案手续前提下，即可实现医保就医“大市内漫游”，实时划卡就医结算。

2.2 省内异地就医管理服务

省内异地就医结算模式基本采用以省内异地就医结算平台为主，先实现各市到省平台单向连接，然后按照图1流程达到全省互联的结果。具体而言，省内异地就医管理服务则主要是指在保障医疗、药品、耗材等3个目录编码和管理统一的情况下，通过省内异地就医结算平台，以确保省内不同统筹地区间异地医保实现信息互联互通。目前省内异地就医的结算模式主要是按照参保地目录、参保地待遇的结算报销模式，医保统筹基金支付费用则由就医地先行垫付后结算，以此来实现省内异地就医患者医疗费用的实时结算。异地就医的患者都参照就医地医保患者统一管理，异地就医患者管理服务与就医地本地医保患者管理无差别。

图1 省内异地就医结算平台流转流程

2.3 跨省异地就医管理服务

跨省异地就医管理服务模式，主要是指通过各省异地就医结算平台相互连接而实现的各省市异地就医定点医疗机构的即时结算[9]。具体而言，当跨省异地就医患者在医保统筹省外发生就医行为时，该患者的医疗费用主要通过以下流转模式得以即时结算：就医地跨省异地就医定点医疗机构终端读卡——地市平台——就医地省平台——国家平台——参保地省平台结算，详见图2，信息系统通过数据流转，将计算好的患者医疗费用最终传回患者就医地定点医疗机构。

图2 跨省异地就医结算平台流转流程

3 异地就医管理服务机制存在的问题及原因分析

3.1 患者对异地就医政策的知晓度仍有待提升

在省内、跨省异地就医联网结算系统上线之际，各级政府部门都对异地就医政策进行了宣传教育。为了深入贯彻上级文件要求，医院也在醒目的窗口部门摆放有异地就医的宣传海报，并对重点工作人员做好相关政策培训工作等，加强了院内异地就医政策的宣传力度。然而在医保日常管理工作中发现，由于信息不对称、缺乏良好的沟通机制和渠道等多种原因，依旧会碰到不少患者家属对国家现行的异地就医政策了解甚少，只能先行垫付医疗费用后携带繁琐的报销材料在参保地与就医地之间来回奔波[10]。例如，某长期在泰州务工的外地患者，被诊断为急性淋巴细胞白血病，后期仍然需要长期治疗。由于患者家属对异地就医政策的知晓度不高，前期已经垫付了高额的医疗费用，当患者家属来院询问了解异地就医的政策后，才匆忙赶回参保地办理了异地就医备案手续，往返的过程中也耽误了患者家属的时间。在异地医保政策实施过程中，经常碰到患者已经准备出院，其家属才前来医院询问相应的异地就医政策，从而错失了异地就医的备案时间，患者家属只能先在医院垫付相应医疗费用之后，携带相应的表格发票等材料回参保地报销发生的医疗费用，期间还要等候较长的报销周期，导致了患者报销的繁琐性。

3.2 医保政策的差异性制约医院异地就医管理服务

由于当前基本医疗保险普遍实行属地化管理模式，各省市医保统筹地区间相关医保政策的不统一、报销政策的差异化，药品、诊疗、服务等三大目录的不一致等多种因素，给异地就医管理服务也带来重重挑战[11]。在省内异地就医统筹地区，仍有部分县市尚不支持门诊医疗费用的报销、部分地区备案程序繁琐，使得患者无法及时备案享受异地就医服务，造成患者的不理解。同时，由于部分省市异地就医备案手续繁琐，需要患者来回就医地和参保地办理备案手续，也给患者在报销过程中带来不便[12]。有些省市的参保机构对异地就医控制门槛较为严格等政策的差异性因素，加之参保地—患者—就医地定点医疗机构三者之间沟通机制不到位，容易给患者家属造成不同程度的误解，患者家属往往将矛盾点指向就医地医疗机构。患者家属的不理解，增加了就医地定点医疗机构在日常工作中对于异地就医患者管理服务的难度。

3.3 异地就医服务的管理成本大，难度高

当前异地就医联网结算系统实施时间较短，仍处于起步阶段，信息网络的不连通性以及异地就医政策的不一致性，医保统筹地区医保经办机构与异地就医定点医疗机构缺乏统一的协调与监管机制[13]，增加了异地就医服务的管理成本和难度。各省市间差异性的存在，导致患者在办理入院登记、出院结算等环节中经常出现各种形式的问题报错。基于信息的不对称性，在日常工作中，短时间内无法为患者排除报错故障的现象时有发生。如若是医院内部可以及时排查解决的问题，则也需要院内多部门协调沟通后方能为患者排除故障；如果是碰到医院内部无法及时排查的故障问题，需经过就医地医疗机构—市社保经办机构—参保地经办机构，这个流程循环处理。不仅增加了就医地医保经办机构以及定点医疗机构工作人员的人力成本，而且也增加了异地就医患者办理登记或结算的等待时间，增加了患者的时间成本[14]。

4 完善异地就医管理服务的对策建议

4.1 进一步加强异地就医政策的宣传工作

在下一步医保日常工作中，一方面，从宏观层面，各级各地医保经办机构应当通过电视、网络等各种媒体途径，做好对广大参保人员的政策宣传工作，提升参保人员的政策知晓度[15]。尤其需要结合城镇化不断发展的大背景以及异地就医人员的社会特征，着重提升异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等重点人群异地就医政策的知晓度。另一方面，从微观层面，各地异地就医定点医疗机构在继续全面贯彻落实省市各级医保相关政策文件精神的同时，要由点到面，自上而下全面积极加强院内异地就医政策的宣传[16]。各个病区可推选一名医保联络员，并定期对医保联络员加以政策培训，以各病区的医保联络员为宣传纽带，进而全面加强院内异地就医政策的宣传。此外，医院可通过院周会等形式向全院科室主任、护士长等中层干部进行政策宣传解释，再由相关医务人员做好住院患者的医保政策宣教工作。针对窗口等重点部门工作人员，也应该制定相应的异地就医应知应会手册，全面做好相应的政策宣传解释工作。此外，在异地就医政策开展初期，医院医保办可将异地就医服务下沉至一楼门诊服务中心，提倡主动服务、专业服务，由医保办专业人员做好对患者家属的政策解释服务，强化各类异地就医患者对政策的知晓度。

4.2 健全沟通机制，简化相应的异地就医备案手续

按照异地就医患者就诊流程，患者入院之前(部分省市可支持先入院再备案)需在其参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，方可持卡前往外地就诊。然而，当前异地就医患者医疗费用无法及时报销的一个重要原因，就是患者没有及时办理异地就医备案手续。当前部分省市异地就医备案手续较为繁琐，有些省市需要患者携带纸质材料回参保地进行备案，加重了患者因办理异地就医手续而带来的不便[17]。建议完善参保地—患者—就医地定点医疗机构三者之间的沟通机制和沟通渠道，简化异地就医备案手续。与此同时，部分省市可以根据异地就医不同人群的社会特征，具体问题具体分析，对不同类别的异地就医人员，调整备案程序，适当简化异地就医患者的备案手续、拓宽备案渠道，以减少异地就医患者跑腿次数，优化异地就医管理服务流程[18]。尤其对于重大疾病患者而言，很大程度上减轻了患者因不能在异地报销而需先垫付昂贵的医疗费用，适当缓解了患者的经济负担。

4.3 完善异地就医信息系统，提升医保异地就医结算效率

为了进一步改善患者的就医体验，建议相关部门定期做好异地就医结算系统的维护，减少即时结报的中间环节，提高异地就医医疗费用即时结算的准确性和效率。同时，要加强与所属县市医保异地就医结算平台的沟通，创建医院异地就医报销群，多渠道加强医院医保办、财务处、信息处等多个重点部门的信息沟通，以全方位、多领域的渠道构建异地就医联网结报的沟通机制[19]。为了应对特殊情况，还应制定院内异地医保联网结算系统应急预案。例如在节假日期间，出现异地医保联网结算报错时，应按照应急预案，尽力排除结算故障报错问题，同时做好对患者家属的解释工作，力求在最短的时间内帮助患者解决问题，减少异地就医患者排队等候结算的时间，进一步改善医疗服务，提高异地就医患者的就医满意度[20]。