上海市社会办医营商环境的优化策略探析

王月强，康 琦，宋 捷，金春林，曹宜璠

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200003)

习近平总书记明确提出要改善投资和市场环境，加快对外开放步伐，营造稳定公平透明、可预期的营商环境[1]。李克强总理也在“放管服”会议中重点强调营商环境就是生产力[2]。社会办医营商环境是营商环境在医疗卫生与健康服务业领域的具体实践运用，优化社会办医营商环境，是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求，可以满足社会多层次、多样化的医疗服务需求，有利于激发医疗领域社会投资活力，加快健康服务业发展。本文在分析上海市社会办医营商环境的问题基础上提出政策建议，旨在为贯彻落实健康中国和健康上海建设战略，进一步推进上海市健康服务业高质量发展、加快建设一流医学中心城市提供参考。

1 社会办医营商环境的定义及影响因素

1.1 定义

营商环境(Doing Businness，DB)是一个企业在开办企业、经营、贸易活动、纳税、企业破产及执行合约等方面遵循政策法规所需要的时间和成本等条件。世界银行发布的《全球营商环境报告》中阐述营商环境指标体系包括但不限于办理施工许可、纳税、开办企业、保护少数投资者 、获得电力、跨境贸易、获得信贷、办理破产、登记财产、执行合同等十多项指标[3]。

社会办医营商环境是指在社会办医过程中开办、经营管理、贸易活动、依法纳税、执行合同等方面遵循政策法规所需要的时间和成本的社会环境、经济环境、技术环境、政治环境等一切外部条件的总称。

1.2 影响因素

结合社会办医发展的内在规律与外部运行情况，笔者认为社会办医营商环境的影响要素主要体现在政策法律、资金融通、人力资源、社会服务、社会文化等5个方面。

1.2.1 政策法律环境

政策法律环境既包括政府社会办医政策法律的直接规定，如准入审批、组织形式、经管管理、财务营运和人员管理的政策规定和法律保障；也包括促进社会办医发展配套相关性政策或间接规定。虽没有明文规定或直接推动社会办医的运作方式，但相关政策导向可以为社会办医提供探索机遇。如新兴的“互联网+医疗”“医师多地点执业”“健康服务业发展”、医疗领域“PPP”模式等。

1.2.2 融资环境

融资环境即社会办医的金融支持环境，指新开办和已开办的医疗机构在获取金融资源上的可得性和充分性。主要有：①社会办医资金融通和信用担保。如银行和非银行金融机构针对社会办医投资主体的贷款担保、信用评级、金融产品创新等情况。②社会办医投融资资源。如已开办医疗机构是否可通过风险投资、产业基金、股权融资、上市直接融资等多渠道筹集资金。

1.2.3 人力资源环境

人力资源环境包括：一是医务人员数量。如医务人员与护士数量及比例关系、高级职称医生数量等。二是医务人力资源质量。主要突出医务人员的素质，如医教研创新能力情况，人才结构合理性，高层次、国际化人才的占比，在岗培训及职称晋升渠道通畅度等。三是医务人员管理机制。如执业规定、区域外高级医疗专家的人才引进、人事服务及来沪的医疗、社保及子女教育等后勤保障问题。

1.2.4 社会文化环境

社会文化环境主要有患者自我管理的健康理念、社会办医机构救死扶伤的责任意识、以及重商精神、竞争心理、求新意识、合作传统的社会创业文化等。

1.2.5 社会服务环境

社会服务环境既有行政性的社会服务，如办理执业许可审批、区域医疗卫生规划、大型医疗设备配置、医疗服务监管、政务信息公开等政府行政职能服务；又包括如咨询论证、专业教育培训、法律、注册代理和中介协调等完全民事性非行政性的社会化服务。

2 上海市社会办医营商环境的突出问题

从国内医疗市场看，上海社会办医发展总体较好。截至2018年，社会办医机构有2240家，其中医院188家，门诊部1070家。社会医疗机构核定床位2.1万，占全市医疗机构床位总数的17%[4]。但是与营商环境要素的国际标准相比，还存在一些问题或障碍。

2.1 政策法律环境：社会办医政策明显滞后，缺少营商环境专门立法

在社会办医领域，上海仍在按照2013年的《关于进一步促进本市社会医疗机构发展的实施意见》(沪府办发﹝2013〕6号)的规定实施，但该文件有效期至2017年12月31日。社会办医在土地、税收、医保等方面存在政策滞后或法治空白，与天津市、重庆市、无锡市其他地方社会办医法治建设相比明显落后，使得社会资本不敢轻易进入。

与国内北京市、辽宁省、河北省、陕西省等省份出台《营商环境条例》地方性法规相比，上海市委、市政府虽印发《上海市着力优化营商环境加快构建开放型经济新体制行动方案》并出台了16部规范性文件或工作方案，但总体上没有出台营商环境的地方性法规，存在立法空白。

2.2 融资环境：社会办医投融资体制缺失，商业医疗服务和健康保险项目发展不足

一方面，社会办医的投融资政策缺少操作性，难以落地实施。由于社会办医投入大且回报周期长，加之商业健康保险市场仍未成熟，目前经营压力较大。但《物权法》《担保法》等规定，无论是否营利，医院、学校等用地用房属于社会公益设施不得抵押。因此，缺乏必要的抵押担保导致融资难是制约社会办医机构加快发展的瓶颈之一[5]。虽然2015年6月国务院发布了《关于促进社会办医加快发展若干政策举措的通知》，提出允许社会办医机构利用有偿取得的用于非医疗用途的土地使用权和产权明晰的房产等固定资产办理抵押贷款，但如何界定范围以及具体操作，有待相关部门细化明确。另一方面，基本医疗保险与商业医疗服务和健康保险的具体业务边界不够清晰。社会保障机构开办补充保险产品，未能给予商业健康保险宽松的发展空间，不利于商业健康保险进入补充医疗保险领域。同时，由于公立医院对医疗资源和医疗信息的高度垄断，以及公立医院普遍采用的是按项目付费方式，致使付费方缺乏对医疗服务提供者、消费者行为的有力约束，无法控制医疗费用过度使用，商业保险公司很难建立有效制约公立医院医疗行为和有效控制医药费用的深层次合作机制，保险公司对开发新医疗险种的成本风险控制难以把握，一定程度上限制了商业医疗保险的发展。

2.3 人力资源环境：社会办医人员准入及管理僵化，灵活度不高

尽管国家及上海市陆续出台政策支持鼓励公立医院医生多点执业，但受公立医院管理者的“单位人”思维影响，往往通过增加工作量等方式设置高水平医师多点执业的“隐形门槛”。同时，在现行人才评价机制下，公立医院在学术地位、职称晋升、技能鉴定、交流合作以及获取资源等方面相比社会办医机构具备明显优势，很多医生选择留在公立医院。在医学专业人员准入管理方面，国家既没有放开国内护士的多地点执业，也未放开外籍技师、护士等领域注册(除香港外)，导致部分医疗机构聘用的外方技师、护土难以注册，用人机制不够灵活，社会办医机构无法正常运转。

2.4 社会文化环境：社会办医尚未形成良好的氛围

一是公民健康文化的缺失间接影响社会办医的市场基础。长期受传统计划经济制约，公民健康权利的意识淡化，过分依赖公立医院医疗服务，对社会办医认同感较差，公民的就医观念仍被停留在基本医疗服务层面，严重制约了社会办医健康消费的转型升级。二是医疗服务注重科技创新，需要长期的积累和经营，举办医疗机构的经济和道德风险都很高，社会资本不敢轻易介入。三是社会办医疗机构有品牌、有口碑的不多，又缺乏有效宣传。尤其是“莆田系”事件出现后，一些群众仍然把社会办医疗机构等同于“黑诊所”，不利于营造社会办医疗机构健康发展的社会氛围。

2.5 社会服务环境：社会办医机构审批、准入及管理繁琐，办理成本较高

《医疗机构管理条例》施行已超过20年，相关条款已不适合当前医疗机构发展和管理需要，比如对医疗机构设置审批标准还有待细化，缺乏对设置单位的专业技术背景和医院管理经验的要求等；缺乏医疗机构信息化建设和监管的要求；违法行为罚则较少，处罚力度低，无法遏制违法行为发生等。

2014年7月，原国家卫计委、商务部颁布了《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》(国卫医函﹝2014〕244号)，明确允许境外投资者通过新设或并购的方式在北京市、天津市、上海市、江苏省、福建省、广东省、海南省等7省市设立外资独资医院。但是，《外商投资产业指导目录(2015年修订)》(2015年3月10日，国家发改委、国家商务部令第22号)将中外合资办医从允许类调整为限制类，同时根据《外商投资项目核准和备案管理办法》(2014年5月17日，国家发改委第12号令)第四条第一款明确规定，“总投资(含增资)5000 万美元及以上限制类(不含房地产)项目，由国家发展和改革委员会核准。”从实际情况看，兴办一家技术能级较高、具有一定规模的中外合资医院总投资(含土地出让)都会超过5000万美元，需由国家发展改革委进行核准，土地、规划、环保等前置许可(或意见)均需国土资源部、住建部、环保部出具，大大增加了项目前期工作时间和协调成本，提高了社会办医的实际成本。

3 优化社会办医营商环境的策略建议

3.1 突出优惠扶持，营造健全的社会办医政策法律环境

政策法律环境是营商环境的重要内容。建议上海市在国家营商环境的政策背景下，参照其他省市地方立法经验，积极制定出台《上海市营商环境条例》，或进一步细化社会办医营商环境的政策内容，为社会办医营商环境提供基础性法律依据。具体在社会办医的优惠政策方面，可重点突出以下相关内容：

3.1.1 土地政策

优化社会办医土地供给，有效保障用地需求。建议将社会医疗机构用地需求纳入城镇土地利用总体规划和年度用地计划，并向医疗卫生服务设施相对滞后地区倾斜[6]。合理利用存量用地，将清理出来的批而未用土地或闲置土地优先安排用于医养结合机构等多业态融合医疗服务项目，支持实行长期租赁、先租后让、租让结合的土地供应方式。

3.1.2 税收政策

社会资本办的非营利性医疗机构，按国家规定享受捐赠等方面的税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，提供的医疗服务、药品和耗材执行政府规定的相关价格政策。营利性医疗机构按照国家规定纳企业所得税，提供的医疗服务(不包括药品)按照国家规定受免征增值税优惠，并适当延长免税期。同时，简化社会办医疗机构办税流程，取消新办社会医疗机构发放税务登记，推行网上办理纳税服务，节约纳税时间成本。

3.1.3 医保政策

从国际经验看，营利性医疗机构一般是与商业保险联系密切。因此，在我国现阶段，如果营利性医疗机构自愿按照基本医保支付价格和病种限额提供服务，可考虑公平地给予医保定点的资格。社会保障部门要逐步扩大社会医疗机构纳入医保定点范围，充分发挥市场优势，试点高水平社会办医医疗机构纳入医保后的市场另行定价机制。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式的医疗执业保险。积极发展税收优惠型商业健康保险。

3.2 扩充筹资方式渠道，改善社会办医营商融资环境

3.2.1 创新金融服务体系，完善社会办医多渠道融资

加快探索社会办医疗机构以及其收益权、知识产权等无形资产作为质押开展融资活动的政策，探索扩大营利性医疗机构有偿取得的财产抵押范围。发挥多层次资本市场作用，促进社会办医机构对接国内股票市场，培育上市公司。鼓励银行业金融机构向社会办医机构提供结算、融资、理财、咨询等一站式金融服务，鼓励各类资本以股票、债券、信托投资、保险资管产品等形式支持社会办医疗机构融资。积极发挥企业债券对健康产业的支持作用。

3.2.2 完善商业健康保险支持方式

拓展医保个人账户的商业保险功能，发挥商业健康保险在健康服务业链中的资源整合作用，鼓励商业健康保险公司开展健康管理服务，逐步改善保险赔付理念从“理赔型”向“管理型”转变。加快商业保险的信息化建设，进一步整合商业保险、医疗卫生服务等领域数据资源，推进健康医疗保障体系、服务体系和管理体系转型升级。利用上海国际金融中心的区位优势，探索商业保险的国际化合作，在海外医疗的医疗机构有条件推进国际医疗保险结算试点。

3.2.3 创新PPP机制，鼓励医疗领域的公私合作

严格落实《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见国发〔2014〕60号》《关于国有企业办教育医疗机构深化改革的指导意见》(国资发改革﹝2017﹞134号)等文件要求，积极推动国有企业举办和参与举办的非营利性医疗机构参与公立医院改革，规范推进重组改制。优先选择办医经验丰富、社会信誉良好、管理方式先进的社会医疗机构参与改制。支持社会资本以PPP模式通过医院管理公司等多种形式参与公立医院的建设和运营管理，建立财政资金扶持社会办医机制[7]。

3.3 优化人才高地建设，完善社会办医医疗人才保障环境

在进一步落实上海“人才30条”新政基础上，建议重点从以下2个方面改善社会办医机构用人综合环境：

3.3.1 推动医疗人才资源合理共享

完善医师执业管理制度，在公立医院推行全职、兼职、外派、外聘等不同执业方式，实现从“单位人”向“社会人”转变，建立相应的劳动人事管理制度，实行差别化薪酬。对签订兼职劳动人事合同的医师，公立医院不得对其到社会办医疗机构执业设置碍，并保障其政策规定的相关权益和待遇。同时探索施行“人院分离”的风险责任机制，建议由医院与医师分别独立购买第三方责任保险，医院的保险标的仅对医院经营场所范围内实行保障；而医师的保险标的则仅对医师个人的医疗行为提供保障。

3.3.2 加强社会办医医疗机构人才队伍建设

依托国家和本市人才培养计划，支持符合条件的社会办医疗机构可以申报医师规范化培训基地、医师定期考核机构、医学院校临床医学院等，社会办医疗机构人员可参加全国卫生专业技术任职资格考试和高级职称评审，并与公立医疗机构享有同等待遇。各医学类行业协会和学术组织应平等吸纳社会医疗机构参与，保证社会医疗机构占有适度比例，保障社会医疗机构医务人员享有承担与其学术水平和专业能力相适应的领导职务的机会。

3.4 打响“上海文化”品牌，营造社会办医社会文化环境

“海纳百川、兼容并蓄”的海派文化与“海纳百川、追求卓越、开明睿智、大气谦和”的上海城市精神是社会办医营商环境的重要切入点。海派文化就是尊重多元化和个性化，兼顾个人利益和社会利益，以契约精神为主导的理性的、随和的、较成熟的商业文化[8]。因此，建议：

3.4.1 树立个人健康文化观念

大力推广健康生活方式，宣传健康管理、健身运动等文化理念，增强公众对个人健康负责的文化意识，形成个人是自身健康第一责任人的社会文化共识，加大宣传各类安全、有效的健康服务消费产品，培养并增强市民对自身健康投资和消费意识。

3.4.2 鼓励社会办医疗机构的科技创新文化

建设亚洲医学中心是上海“十三五”提出的重要规划目标。建议社会办医机构加强科技创新，推进医药新技术新产品应用。利用上海建设具有全球影响力的科创中心的优势，借助施临床重点专科“腾飞计划”，冲击国际领先水平。鼓励社会力量投资设立临床试验机构，开展对创新药物和医疗器械临床实验研究。

3.4.3 构筑“亲”“清”新型政商文化

社会资本是经济增长的重要引擎，也是创新医疗服务发展的重要主体。亲商、安商、富商，是政府的应尽之责，也是发展的现实需要。上海政府应当高度重视社会办医机构的发展，及时破解政策瓶颈及实际困难。另一方面也要恪守底线，在社会办医的医药购销、设置审批、经营管理等敏感事项防微杜渐，防止权钱交易，共同抵制医疗卫生系统的腐败案件。社会办医疗机构也要遵纪守法、依法行医，利用多媒体方式进行积极的社会正面宣传报道。

3.5 推动“上海服务”创新发展，提升社会办医社会服务功能

在开放、品质和创新的基础上，“上海服务”三年行动计划提出，到2020年，上海配置全球资源能力明显提升，服务经济实现高质量发展、服务民生创造高品质生活。上海市将在集成电路、生物医药等领域继续坚持以人为本，持续提高服务品质，推动服务经济创新发展[9]。

3.5.1 深化“放管服”改革，优化社会办医审批制度

根据全面深化商事制度改革的营商环境要求，结合《上海市进一步深化社会投资项目审批改革实施办法》(沪府办发〔2018〕4号)的规定，实施“一照通办，一码通用，证照分离，照后减证”改革，推进社会办医登记全程电子化和电子管业执照发放。取消社会办医购置大型乙类医疗设备的审批，鼓励医疗健康企业品牌化、连锁化经营，探索连锁经营医疗服务企业可由企业总部统一办理注册登记手续的政策。重点优化外资医疗机构办理流程，进一步探索外资且工商登记与商委备案同时并行办理的模式，进一步压缩外资社会办医疗机构的开办耗时。

3.5.2 积极培育社会组织，提升社会办医服务功能

在优化社会办医营商环境进程中，政府应当吸纳具备法律、金融等专业知识的人才，积极培育创业投资管理咨询机构，提升社会办医机构的服务能级。同时，可以在有条件的卫生行政机构内部成立社会办医营商环境的职能处室或专业机构，加强与律师事务所、会计师事务所交流合作，及时处理社会办医在合同履约、资产清算等方面的复杂业务，督导落实社会办医政策，为社会办医投资主体提供更多的专业服务和政策指导。

3.5.3 推行政务信息公开，营造良好舆论氛围

第一，公开信息，方便查询。市、区卫生行政部门定期公开辖区内医疗机构数量、布局以及床位、大型设备等资源配置情况，并按照《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020 年)》(国办发〔2015〕14 号)的要求，为社会办医疗机构发展留出必要空间，优先满足非营利性医疗机构设置需求。保障社会医疗机构在政策知情和信息、数据等公共资源共享方面与公立医疗机构享受同等权益。第二，广泛宣传，营造氛围。利用上海“四个品牌”“营商环境”“长三角一体化建设”等重要政策机遇，充分利用报纸、广播、电视、网络等媒体，消除公众因“莆田系”等负面事件引发的社会办医偏见情绪，深刻阐述上海鼓励、引导社会办医疗机构发展的政策措施，大力宣传社会办医疗机构中涌现出的先进典型，扩大社会办医疗机构的影响，形成有利于社会办医疗机构发展的良好社会氛围。