美国长期护理保险的发展经验、制度特点及其对我国的启示

刘丽嫔，陈志喜，张嘉丽

(深圳市龙华区人民医院，广东 深圳 518131)

随着我国社会经济的快速发展，人口老龄化问题也日益加剧，对老年人长期护理的需求也愈发增多[1]。此外，家庭子女少、空巢情况越来越多、家庭照护功能减弱等社会现象也引起了社会各界对于长期护理领域的广泛关注。

面对日益增长的老年人长期护理需求，长期护理保险不失为一个有效缓解社会压力的举措，即如果购买该保险业务的老年人产生了相关护理消费，他们就会得到一些补助或者补偿，以缓解自身由于长期护理所带来的经济压力[2]。事实上，此类保险业务并非新鲜事物，已在多个国家地区推广实施，例如美国和法国早在上世纪七八十年代就开始推广此类保险业务[3]，随后，欧洲地区的德国和英国以及亚洲地区的日本和韩国也陆续效仿美国和法国，开始制定相关制度，开展相关保险业务。相较于这些国家，我国开展此类保险业务较晚，但近年来政府部门也相继出台了多个文件来指导和推动长期护理保险的实施。在2006年出台的《健康保险管理办法》中首次将护理保险视为独立健康险种。2016年人社部发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中，再次强调了长期护理保险在应对人口老龄化方面的重要意义，并决定在全国范围内的15个城市优先开始此类保险业务的试点工作。

目前我国长期护理保险行业仍处于发展初期，制度、经济和实施过程等各方面都在一定程度上存在问题，要解决这些问题，就需要政府、社会、企业及家庭等多方的共同努力，通过学习发达国家的相关成熟经验，来促进我国长期护理保险行业发展。本文以美国长期护理保险体系为例，针对其制度、保单、供给模式等方面进行深入分析，并总结其对我国长期护理保险行业发展的经验启示，以期为我国长期护理保险行业的发展提供参考借鉴。

1 美国长期护理保险现状

美国健康保险协会将长期护理保险定义为：通过保险的方式，分担长期接受护理服务(包括医疗、社会、居家、运送或其他患有慢性疾病的老年人支持性服务)产生费用的一种制度[4]。美国的长期护理保险制度模式以市场为主导，面对的是全球最大的商业长期护理保险市场，其重要推动力来源于全民长期护理计划的缺乏[5]。美国的长期护理费用很高，超出了大部分家庭的承受能力，因此，很多人选择购买长期护理保险作为其护理保障的方式之一。

1.1 保险保单类型

美国长期护理保险的保单从不同角度可分为不同类型。例如，从保险购买方类别来看，长期护理保险可分为个人保单和团体保单[6]：个人保单是指个人直接购买保险所获得的保险单，根据提供保险的公司不同会产生不同的保单情况，值得注意的是，此类业务占整个美国长期护理保险业务的一半以上；和个人保单不同，团体保单虽然也是针对个人，但是购买方却是团体或者企业，因此也称雇主保单。由于美国针对为雇员提供长期护理保险的雇主设立了相应的税收优惠政策，并且团体保单比个人保单的保费更低，因此很多美国雇主都为其雇员购买了长期护理保险，且该险种也已成为了员工的一项附加福利。

长期护理保险也可以根据保险的偿付方式进行分类，包括3种不同的类型，即实际费用补偿型保单、定额给付型保单和直接提供长期护理服务型保单[7]。其中实际费用补偿型保单指保险受益人在符合保单中的补偿条件时，保险公司会根据该受益人长期护理服务所产生的具体费用来给付，同时给付金额最高为保单中约定的金额；定额给付型保单是指保险受益人在符合给付条件时，保险公司按照保单中已约定的固定金额进行给付，而不考虑参保人长期护理时所产生的具体费用；直接提供长期护理服务型保单指保险受益人在符合给付条件时，保险公司会通过为其直接提供长期护理服务来替代资金的补偿。

1.2 资金来源特点

美国长期护理保险主要是以商业保险模式经营，另外政府也会开展一些针对商业保险的支持措施。总体来看，美国长期护理保险的资金主要来源于该项保险业务的保费收入、保费投资收益和政府财政支持等。

首先，长期护理保险保费主要与承保人的赔偿成本有关。通常情况，美国长期护理保险公司在制定保费时要综合考虑的内容有：保单购买者的基本信息(包括年龄、身体状况、经济水平、所在地区等)、保单现有及未来预期购买者人数、保单购买者接受长期护理服务的时间、保单购买者持续支付保费的时间与人数、承保人收益、管理费用等。

其次，为增加长期护理保险资金来源，扩大长期护理保险享受者范围，美国还实施了基于州医疗救助机构与商业长期护理保险公司之间进行合作等类型的项目。在这类项目中，个人购买商业长期护理保险之后，在被允许得到医疗救助的同时还可保留高出医疗救助原本设立标准的个人资金，通常情况下高出标准的这部分资金最高值和个人购买保险所支付的保险金相同。通过这类合作项目，政府可以以保护私有资产的目的为激励，扩大商业长期护理保险的客户范围，从原来的较高收入群体扩展到中等收入群体，提高长期护理保险的吸引力，进而增强人们选择长期护理保险的意愿。

1.3 税收优惠制度

美国在1996年出台了联邦健康保险可转移及说明责任性法案[8]，该法案重点说明了企业与个人在买卖商业长期护理保险时所享受到的税收优惠等相关规定。对个人来说，在满足税收优惠条件的情况下，购买长期护理保险可享受到优惠减免后的价格，另外支付医疗费用时，个人缴纳的长期护理保险保费可用做税前抵扣，进而缓解个人在长期护理时承担的经济压力。同时，企业团体同样也可以享有优惠政策，如果雇主给其雇员缴纳长期护理保险的保费，或者直接为其支付长期护理费用，那么政府会减轻雇主企业的税收负担，减免雇员的税款。

此外，美国为购买长期护理保险的居民提供2种类型保单：一种是有联邦税收优惠的保单，这种保单要求购买者的自身条件须达到规定的税收优惠标准，其中被保险人年龄是影响优惠力度的主要因素之一，年龄越大所减免的最大税收额度越高；另一种是无联邦税收优惠的保单，这种保单针对于自身条件无法达到税收优惠保单要求的购买者，以满足这类人员购买长期护理保险的要求。

1.4 保险金给付特点

美国长期护理保险公司并不会为所有参保人员支付保险金，参保人必须在满足一定条件的前提下才能获得保险金，这些条件包括日常生活能力的丧失(比如进食、洗漱、如厕等)、认知功能存在障碍(例如阿尔茨海默病等)以及被其他医生认证或有住院治疗凭据等。

长期护理保险的保险金支付通常有3种方式，具体支付方式由保单签订的合同条款所决定。一种为及时支付方式，指当接受合格护理服务而产生费用时，保险公司即支付补偿。一种为后期赔款方式，指保险公司根据被保险人条件及所接受护理类型，支付一整套护理资金，与前一种方式相比，此种赔款并不是建立在所接受的具体服务和具体费用的基础上。此外，还有一种是日结方式，这种方式专门服务于残疾人员，只要其满足保险标准，保险公司就会为其发放每日护理费用，无论其是否接受长期护理服务。

另外，美国长期护理保险的保险金给付还涉及最高给付额、给付期、等待期等内容[9]。一方面，很多保险公司都会设立保险金最高给付额；另一方面，保险公司也会按年份设立给付期，包括1 a、2 a、终身等。再一方面，保险公司会按天数设立等待期，包括20 d、30 d到1 a等，这一期限指保单在生效以后，保险公司不承担相应保险责任的时间范围，通常等待期越长，对应的保费越低。关于最高给付额、给付期和等待期，投保者可以在购买时进行自主选择。

1.5 其他条款规定

虽然美国长期护理保险有多种类型，但其中不乏一些类似的重要条款规定，用以更多地保障投保人权益，下面列出常见的几种相关条款。

(1)通货膨胀条款：由于长期护理服务的成本并非固定不变，而是会随着时间的推移增加，那么当前拟定的支付金额很大程度上不能满足未来的需求，因此很多商业保险公司都会通过此类条款的设定来保护自身的权益。而这一保护措施的设定，会增加投保人后续的保费支出，因此在购买长期护理保险时，参保人应该着重考虑这一条款。

(2)不丧失保单价值条款：这一条款旨在为那些因为收入下降或保费上涨等原因无法继续缴纳保费和享受保险利益的投保人提供相应的保护。该条款允许投保人将已积累的保单价值通过减额转换为较低层次的保险。也就是说，一位停止缴纳保费的投保人，可以保留一份终身的长期护理保险，但是该种保险保障水平与之前相比有所降低。

(3)配偶生存条款：这一条款是指配偶去世以后，保单上尚在世的配偶无需继续支付长期护理保险保费，而仍然可以获得保险的保障。该项条款主要应用于夫妻双方共同购买长期护理保险的情况。

(4)保费收益条款：这一条款是指当被保险人过世后，合同中写有该条款的保险公司会将部分或全部保费返还给指定受益人。

1.6 保险服务内容变化

随着时间的推移，美国长期护理保险公司为客户提供的保险产品类型不断变化，其中最明显的变化在于保险产品的服务内容。保险公司最初主要为客户提供单一的长期护理产品，其保单明确规定了所服务的项目内容，例如只包括在疗养院提供的长期护理服务、只包括居家提供的长期护理服务等。而目前很多保险公司已开始提供综合的长期护理服务产品，涵盖疗养院和家庭均提供的多种长期护理服务等内容。由此可见，美国长期护理保险公司的保险服务内容越来越多样化、个性化，并逐渐满足不同投保人的实际需求。

等待期影响着长期护理保险的支出费用以及享受保险服务的时间。近几年来，美国长期护理保险的等待期变化不大，通常约为3个月。在其他条款项目中，有近50%的居民选择购买通货膨胀条款，这体现出人们对其的重视。此外，调查中发现，美国被保险人在疗养院接受长期护理服务的平均时间呈逐年下降趋势，居民对长期护理服务的需求已从单纯的疗养院扩展到家庭等其他范围。

1.7 居民对政府参与长期护理保险的态度

大多数美国居民认为政府公共部门参与到长期护理保险计划中，能有效吸引很多尚未购买长期护理保险的人。就政府参与长期护理保险的内容来看，一方面，美国居民普遍认为长期护理服务的费用支付应由个人承担，而非政府提供，且长期护理服务的项目内容应由商业保险公司提供；另一方面，政府应制定长期护理保险服务过程中涉及的税收免征或税收优惠相关政策规定，允许雇主或个人使用税前收入购买长期护理保险，以达到激励民众购买长期护理保险的目的。

政府公共部门和商业保险公司共同提供长期护理保险，并建立一套完善的公共长期护理服务项目，这种商业模式已得到很多居民的认可。在对美国健康保险计划工作人员的一项调查中发现，大部分美国居民倾向于向商业长期护理保险公司支付前两年长期护理服务的费用，之后政府接管并支付后期需要的长期护理服务费用，这主要因为大部分美国居民认为承受超过两年的债务会是极大的负担，并会对他们的财务稳定和安全造成极大威胁。

总体来看，美国居民普遍对政府参与长期护理保险持肯定的态度并寄予期待，传统的完全商业长期护理保险模式已不能满足当代人的需求。

2 美国长期护理保险对我国的启示

为了缓解我国人口老龄化带来的社会和经济压力，党在十八届三中全会上再次强调了优化养老体系建设和养老服务产业的重要性和必要性。目前，我国政府机构已在顶层设计方面制定了相关的规章制度，建立了切实可行的长期护理保障模式，并提供了制度保障。目前我国护理服务的提供方式主要以居家为基础、社区为依托、机构为补充。从上文研究中可看出，美国长期护理保险已取得了较大进展，有许多值得我国学习和借鉴的成功经验。

2.1 重视政策保障

在美国长期护理保险的发展过程中，政府发挥着重要的引导作用，同时居民对于政府参与长期护理保险体系的建设也有着强烈期望。随着社会的发展，完全的商业长期护理保险模式已无法满足美国居民对长期护理保险的需求，尤其高昂的保险保费成为了居民购买长期护理保险的一大难题。在此情况下，政府参与长期护理保险，通过提供税收减免与税收优惠、拓宽资金来源等一系列措施有效解决了这一问题。

因此，在构建我国长期护理保险模式时，可借鉴以上做法，发挥政府与市场并行的作用。一方面，从政府宏观层面整体规划，构建较为完善合理的长期护理保险法律法规体系，从法律层面保障长期护理保险中涉及的人员权益，促进长期护理保险的健康发展；另一方面，应制定合理有效的规章制度，包括保费税收优惠、长期护理保险个人或团体购买等惠民政策，促进人们购买长期护理保险的意愿，以满足不同情况的长期护理服务需求；此外，政府应制定保险公司以及相关护理服务的准入条件、质量要求等规定标准，并进行定期审查，以保证护理服务的质量，保障保险公司健康有序发展，进而实现长期护理保险的可持续发展。

2.2 开发多样化保险类型

由于现实中人们的年龄、身体健康状况、经济条件等各方面情况不同，对长期护理保险的需求也会不同。单一的长期护理保险无法满足不同情况的人的需求，因此保险公司应当注重开发多样化、多类型的长期护理保险产品，借鉴美国长期护理保险成功案例，提供不同类型的保单，以使投保人能够自主选择所需的产品，从而吸引更多的人购买长期护理保险，实现长期护理保险不同层次、更多覆盖的目标。

具体来讲，我国保险公司在开发长期护理保险产品时，可借鉴一些国外成功案例，依据客户的实际情况与具体需求，提供不同投保条件、不同保险服务内容、不同保费、不同保险金给付方式等灵活多样的保险产品，同时可允许客户自行定制所需的产品类型，满足其个性化需求。例如依据地方不同经济水平情况，对不同地方的购买者施行不同保费规定，在长期护理费用较低的西部地区，采用与经济水平相适应的低保费方式，以吸引更多当地居民购买长期护理保险；针对部分一直犹豫不决、难以作出购买长期护理保险决定的居民，保险公司可以通过设立居民购买寿险保单的附加险方式，使居民既能得到长期护理保险的保障，又无需缴纳过高的保费。

2.3 按需设置附加条款

美国长期护理保险的保单中，几乎都设有通货膨胀条款、配偶生存条款、不丧失保单价值条款等有利于维护保险公司以及投保者权益的附加条款，这些条款非常实用。我国可结合自身实际情况借鉴上述经验，在制作保单时设计一些合理的附加条款，在获得投保人的同意后将其添加到保单中，以保护相关主体的权益，为投保人提供更多便利。

2.4 加强护理人才培养

长期护理服务质量会直接影响居民对长期护理保险产品的使用体验，进而影响其购买长期护理保险的意愿。因此，除了构建完备合理的政策制度以外，还应当注重对护理人才的专业化培养。在这方面，国家应完善护理人员的培养制度，促进护理领域的专业化与正规化；另一方面，可通过在高等教育或专业技术教育中设立专门的护理专业，培养高层次的专业实践操作性护理人才，同时还可以通过设置相应的培训考试等，来提高长期护理领域的人员质量，解决护理人才稀缺等问题，进而综合提高护理服务质量以及需求者的满意度，扩大长期护理保险的受益范围。

2.5 增加专门的社区护理机构

从古至今，我国以孝顺父母、赡养老人为民族传统美德，但当前国人对疗养院护理等家庭住所以外的老人护理方式接受度并不高。结合这一情况，我国可以在社区设立专门的护理机构，制定相应的政策以保证社区护理机构的专业性与规范性，同时还应完善监管机制以确保护理机构的服务质量，通过这种家庭护理与社区护理相结合的方式来满足人们的护理需求。

3 总结

美国长期护理保险体系发展至今已经较为成熟，其很多成功案例与经验值得我国学习。总体来看，我国长期护理保险应当采用政府与商业相结合的发展模式，充分发挥市场、政府与家庭三方面的作用。在制度层面，进一步完善建设长期护理保险方面的法规政策，建立合理有效的税收优惠政策，降低人们的长期护理保险支出费用。在保险类型层面，保险公司应结合人们的实际情况，提供保费不同、服务不同等多类型、多样化的保险产品，以供更多不同阶层的人群选择。

另外，我国在长期护理保险行业的发展过程中，还应广泛借鉴不同国家的经验与教训，既包括长期护理保险行业发展较为成熟的发达国家，也应包括该行业发展空间还较大的发展中国家。同时要注重对保险公司、社会民众的实际调研，了解现阶段我国长期护理保险的行业发展现状与市场需求，在结合我国实际情况与国外经验教训的基础上，建设更加完善的具有社会主义特色的长期护理保险体系。