供给侧改革背景下中国社区康复发展的历程、问题及对策

李 燕

(长沙市第四医院康复医学科，湖南 长沙 410006)

《健康中国2030规划纲要》要求，我国在未来的十多年要创新医疗卫生服务供给模式，打造一体化、整合型的卫生服务供给体系，健全治疗-康复-长期护理服务链条。至此，“康复”成为与治疗并重的保障人民群众健康的重要手段。与机构康复(主要是医院、康复院等)相比，社区康复具有方便可及、价格低廉、易于接受等优势[1]，是康复医学未来发展的重要方向[2]。我国社区康复事业经过30多年的发展，取得了举世瞩目的成绩[3]，但随着新时代的到来，社区康复目标人群作为需求侧其特征已发生了深刻的变化，社区康复事业作为服务供给侧已逐步不适应需求

侧的要求。为此，本研究在供给侧改革背景下，系统回顾我国社区康复事业的发展历程，总结发展中存在的问题，提出相应的对策建议，为我国社区康复事业下一阶段的发展改革提供参考。

1 中国社区康复的发展历程

已有研究从法律法规[4]、参与部门[5]、发展规模[6]等角度，对我国社区康复事业的发展阶段进行了总结和划分。本研究以社区康复供给侧为切入点，认为我国社区康复事业可以划分为4个阶段，即：引入理念及试点推广阶段、模式转变阶段、加快发展阶段、全方位发展阶段，见图1。

图1 中国社区康复发展阶段及其特点

1.1 引入理念及试点推广阶段(1986-2000年)

20世纪80年代初，世界卫生组织(WHO)发布《在社区训练残疾人》报告，该报告提出了残疾人在家庭及社区开展功能恢复的指南。此后，社区康复(Community-based rehabilitation，CBR)逐步得到国际社会的关注[7]。随着CBR模式逐步引入中国，卫生部、中国残疾人联合会1986年8月在内蒙古、吉林、山东、广东等4省(区)开展社区康复试点[8]，试点工作主要开展矫形器具的制作，并针对社区小儿麻痹症后遗症矫治手术后功能康复、社区聋哑儿童进行语言-听力康复等。从供给侧改革的视角来看，由于此阶段是试点工作，社区康复主要以医学康复为主，尚无康复人群需求方面的考量。

1.2 社区康复模式转变阶段(2001-2007年)

2001年，国务院下发《中国残疾人事业“十五”计划纲要(2001-2005年)》，社区康复工作正式成为残疾人保障工作的重要组成部分。2002年，全国残疾人康复工作会议把“社区康复”确定为实现残疾人“人人享有康复服务”目标的基础和关键。2004年，联合国教科文组织、国际劳工组织、WHO发布社区康复联合意见书，随后，我国政府部门和残疾人联合会、妇联等组织合作，把社区康复作为残疾人减贫、社会包容、机会均等、残疾人康复等工作的重要措施，拟定和发布了改善社区残疾人处境的共同计划[5]。在此阶段，CBR工作逐渐由医学模式转变为医学-社会模式，康复工作成为社区卫生服务的内容之一，并得到了卫生部门的技术支持。

1.3 社区康复加快发展阶段(2008-2012年)

这一阶段虽然时间较短，但在社区康复的发展过程中却起着重要作用。国内方面，2008年汶川地震发生后康复工作任务加重，医院对社区的支援、人员队伍、设备投入、场地改扩建等持续加快。2008年3月，中共中央国务院《关于促进残疾人事业发展的意见》要求“大力开展社区康复”，之后各地党委政府对社区康复的人员、场所、服务网络建设等方面直接或间接地给予强调。2008年7月，修订后的《中华人民共和国残疾人保障法》再次规定地方各级人民政府和有关部门要开展社区康复工作。2010年3月，国务院办公厅下发《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》，要求要把社区康复作为残疾人康复服务网络的重要一环。国际方面，2010年世界卫生组织发布《社区康复指南》，我国翻译出版了该书中文版，康复界对社区康复的新经验、新内涵、新模式和新概念开展了研讨，使这一阶段成为一个重要的转折点，推动我国社区康复向更高阶段发展[6]。

1.4 社区康复全方位发展阶段(2013年至今)

2013年以来，随着医改的深入进行以及老龄化的加快，社区在卫生服务和康复事业中的地位越来越重要，养老在社区、康复在社区、首诊在社区成为实务界和学界的普遍共识。且随着“互联网+”技术、社会办医、公立医院改革、医养结合不断推进，给社区康复提供了多种助力条件，社区康复逐步成为社会发展和医学发展的焦点，社区康复迈向了全方位发展阶段。

2 中国社区康复发展存在的问题

经过30年的努力和发展，我国慢性病患者、残疾人社区康复事业取得了蓬勃的发展，实现了从无到有、从点到面的转变。但是，我国康复工作在整体社会工作中的定位还不高，模式还不够成熟，社区康复保障和支撑体系也还不够健全有力，社区康复工作队伍能力普遍不高。根据2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国各类残疾人占全人口的比例达到6.45%，共有8387万人，涉及全国家庭总数的18.12%[9]，现阶段的社区康复工作模式和工作网络还不能完全满足分布广范、数量巨大的康复需求。

2.1 社区康复网络不健全、康复内容不全面

在我国社区康复的实践中，人们对社区康复的认识还存在一定的偏差，甚至是误解，特别是对社区康复的性质、内涵的理解还停留在生理功能训练和补偿的层面上。例如，“九五”期间，康复工作的总体目标是“残疾人普遍开展训练，同时实施一批重点工程，使300万人得到不同程度的康复[10]。”这些重点工程包括白内障复明，肢体残疾矫治手术和假肢、矫形器装配，低视力者配用助视器，聋儿听力语言训练，智力残疾儿童系统训练，肢体残疾者系统训练，以及重性精神病患者的综合防治。在“十五”期间，社区康复工作的主要任务也在于“形成康复训练服务网络，开展残疾人功能、智残人能力、盲人行走导向、聋儿听力语言、助视器配用、精神病防治康复等训练与服务，完成肢残人功能训练12万例，智残人能力训练8万例[11]。”甚至在中国残疾人联合会的官方网站对社区康复服务工作介绍上，也只包括康复医疗服务、训练指导服务、心理疏导服务、知识普及服务、用品用具服务、转介服务等内容。

2.2 社区康复人才匿乏

尽管我国从20世纪80年代就开始着手培养康复医学专业人才，康复医学教育发展迅速，但仍然不能满足社区康复事业不断发展的需要[5]。尤其社区康复工作是一个多学科、跨专业的综合工程，它需要医疗工作者、社会工作者和政府有关机构鼎力合作、共同参与，而目前的现状是在社区康复工作一线、一专多能的社区康复人才非常少。因此，如何在实践中探索多层次的教学，并为社区康复和社区卫生服务培养相关的高素质人才，是一个非常迫切的问题。

2.3 社区康复的经费投入不足

从目前的情况来看，社区康复的社会化筹资渠道并未建立，国家财政拨款有限且难以及时到位，特别是在贫困地区，残疾人多，贫困户多，需要的康复经费相对也多，而地方政府财政基本上是一种“工资财政”，投入很少，社区康复经费长期处于“无源之水”的窘境。民政部门、教育部门、卫生医疗部门由于国家投入不足，对康复对象服务越多，无偿投入的就越多，这极大地影响了它们的积极性，致使社区康复工作缺乏有力的物质保证。

2.4 农村社区康复发展滞后

在过去十几年的社区康复试点计划中，大多在城市社区进行，但我国5000万残疾人中，有3000万人生活在农村，而且有着更为特殊的困难。以湖南省郴州市为例，截至1999年底，该市共有各类残疾人31万人，占总人口的5.1%，其中贫困山区的残疾人达15.87万人，占残疾人总数的81%[12]，同时，这些地方还生活着大量的老年人、慢性病人，残疾的发生率也比较高，他们的生活非常困难，有的甚至丧失了应有的生活来源，不可能送到县以上的康复中心进行康复。在类似郴州市贫困山区的全国其他欠发达农村社区，同样拥有一个庞大的康复对象群体。但由于经济、人才、组织、观念上种种因素的制约，改善、补偿、恢复这些康复目标群体功能增强其社会参与能力，是康复工作面临的一个重大任务和课题。

3 供给侧改革背景下社区康复的发展对策

随着《“健康中国2030”规划纲要》的发布，“供给侧结构性改革”为我国卫生与健康事业、社区康复事业改革提供了新的理论工具。为此，本研究全新设计了供给侧改革背景下的中国社区康复工作运行新机制。该运行机制通过自上而下、自下而上的良性循环，推进社区康复事业的发展，见图2。

图2 供给侧改革背景下中国社区康复运行新机制

3.1 健全社区康复网络和康复内容

随着供给侧(残疾人、慢病患者、药物成瘾者等)的变化，我国现有社区康复网络和康复内容已不能适应新时代康复事业发展的需求，为此，根据世界卫生组织2010年发布《社区康复指南》提出的全纳、参与、可持续、赋权4大原则[13]，本研究认为社区康复的内容应涵盖健康、教育、生计、社会和赋权5大领域，并设计了5大领域下的依托康复平台所应开展的康复相关内容，见图3。

3.2 加强社区康复队伍建设

人才队伍建设是社区康复事业发展的主要障碍之一，《全国残联系统康复人才培养规划(2006-2015)》指出，要加强康复人才的培训、培养力度，努力打造一支技术过硬、技能复合的专业技术队伍。首先，各级政府要高度重视康复人才培养工作，应将培养学时纳入医师继续教育学时进行管理；第二，我国现阶段还没有通用的、公认的康复工作人员培训教材，各级各类机构要组织人力，编写符合当地实际、符合机构需求的培训教材；第三，医学院校要加强康复医学学科建设，扩大招生规模，培养更多合格的康复专业人才；第四，对现有社区康复从业人员进行分层管理，接受正规培训，推进社区康复持证上岗制度。

3.3 建立多渠道的社区康复筹资机制

充足的资金投入是社区康复事业发展的根本保障。由于社区康复事业的特殊性，除政府投入外，要拓宽社区康复发展筹资渠道，建立政府引导、社区主办、社会运作的新型筹资机制，主要包括：(l)政府部门应进一步提高社区康复的资金投人额度，建立康复事业财政资金长期投入机制和稳定增长机制，另外，社区康复财政资金投入要重点突出、适当倾斜，即要更多地向贫困地区和基层社区倾斜。(2)社区康复是一项公益性质明显的事业，需要社区各方面的支持，事业可以依托社区服务的现有机构，要充分调动和利用社区内的社会团体、企事业单位、物业管理公司等机构的现有房屋等基础设施，实现社区资源的共享共建。(3)在经济发展水平较高、居民收入水平较好的社区，可以考虑推出有偿的社区康复服务，以补偿社区康复事业经费的不足。

图3 供给侧改革背景下中国社区康复网络和康复内容

3.4 加强农村社区康复事业的扶持力度

农村社区由于居住分散和基础设施不完善，是我国社区康复事业发展的薄弱环节，要加强农村社区康复事业的扶持力度。首先，要加农村社区康复工作的大资金投入力度，为人才培养、人才引进、基础设施建设、设备购置等提供资金保障。第二，要加强农村社区康复的人才引进力度，增加其工资待遇，让农村社区康复人才下得去、留得住。第三，要加强农村社区康复基础设施建设，如房屋、康复设备、康复器械等的建设、购置。第四，要加大宣传教育力度，培养农村居民信任康复工作的意识和参加康复训练的习惯，使农村地区康复人才和康复设施的作用最大化。