基于服务质量差异模型的产科护理质量评价及影响因素分析

董 莉，林翠萍，张永苗，张月霞

(南京市中西医结合医院妇产科，江苏 南京 210014)

随着我国社会经济的发展，人们生活方式及观念发生了巨大改变，对医疗服务不再局限于治疗疾病本身，更注重就医过程的自身体验[1]。我国人口基数大，三甲医院等高质量医疗资源相对不足，这是现阶段我国医患矛盾、护患矛盾多发的原因之一[2]。在现有医疗资源分配无法在短时间内得到改善的情况下，提高服务质量是缓解医患矛盾、改善患者就医体验的最佳途径[3，4]。特别是随着我国计划生育政策的逐渐放开，每年新生儿的绝对数量逐渐增多。同时，与其他住院治疗疾病的患者不同，孕妇群体及家属对围产期的医疗安全及服务质量有着更高的要求，这也导致产科护患矛盾多发。而有效评价则是提高护理质量的前提，目前已有多种护理质量评价量表应用于临床。服务质量差异模型，是一种通过测量受试者内心期望与实际感受的差值来评价服务质量的科学模型。但目前，该模型在我国孕产妇护理中的研究较少，因此本研究以南京市中西医结合医院收治的孕产妇为研究对象，探讨服务质量差异模型在产科护理质量中的价值，以期为临床护理质量评价提供更多依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月-2018年4月南京市中西医结合医院收治的孕产妇为研究对象。纳入标准：①住院时间≥3 d。②无神经精神疾患，沟通流畅，能配合完成调查。③知情同意，自愿参加。最终，362例孕产妇被纳入研究，平均年龄(29.5±6.2)岁，平均住院(5.4±2.0)d。

1.2 研究工具

①一般人口学资料调查：采用自行设计的调查问卷进行。主要纳入的资料包括患者年龄、文化程度、职业、报销方式、家庭收入等。②住院患者护理服务质量评价表：参考我国《护理服务质量评价量》及田长俊编制的《基于患者体验的医疗服务治疗评价量表》制定。该量表由5个维度，共33个条目构成。5个维度分别为有形性维度(9个指标)、可靠性维度(7个指标)、反应性维度(5个指标)、保证性维度(6个指标)、移情性维度(6个指标)。采用Likert 5级评分法，1～5分分别代表“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”。

1.3 研究方法

调查由专业的调查员实施，每个调查员至少经过5个小时的集中培训，培训内容包括调查时的基本礼节、统一化的介绍词、学习量表基本内容、统一化的询问流程及用语等。在得到护理部主任及本科护士长授权及配合后进行调查，选择合适的时间，在不影响孕产妇休息并取得同意的情况下，发放问卷。由本人填写，对因治疗或其他原因不能自行填写的孕产妇，可由调查员协助填写。30 min内完成，当场检查并回收问卷，及时检查错漏。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 20.0软件包进行。数据由2人重复录入、核查、纠错。单因素分析采用t检验、方差分析，多因素分析采用多元逐步回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查情况及问卷信度检验

第一次共发放362份护理服务期望调查表，回收358份，有效回收率为98.9%。第二次向358名产妇发放护理服务质量感知调查表，回收336份，有效回收率为93.9%。克朗巴赫α信度检验发现，感知值的α值介于0.719～0.918，期望值的α值介于0.792～0.856，均大于0.700，表明问卷稳定性好，结果可靠。

2.2 孕产妇的护理服务质量感知值与期望值比较

孕产妇的护理服务质量期望值为(149.20±7.54)分，而感知值为(141.66±11.24)分，二者的差值即“感知值-期望值”水平明显较高，仅“有形性”维度得分达到并超过期望值，其余维度均未达到孕产妇期望。其中，服务质量得分从低到高的维度依次为“可靠性”“保证性”“反应性”“移情性”，见表1。

表1 孕产妇的护理服务质量感知值与期望值比较

2.3 护理服务质量各条目感知值与期望值得分比较

在所有的33个护理服务项目中，孕产妇对病区环境、病房布局、设备先进、设施完善、护士穿着整齐、药物信息齐全、保证知情同意权、切实履行承诺、给人安全感、注意保护隐私等10个条目的感知值优于或达到期望值，其余23个项目均未达到孕产妇期望值，见表2。

表2 护理服务质量各条目感知值与期望值比较

续表2

2.4 影响服务质量得分的单因素分析

单因素分析结果显示，职业、学历、月收入是影响孕产妇对护理服务质量评分的主要危险因素，差异具有统计学意义(P<0.05)，但民族、年龄、医疗支付方式、胎产次、分娩方式对服务质量评分无明显影响。见表3。

表3 影响服务质量得分的单因素分析

续表3

2.5 影响服务质量得分的多因素分析

以(感知值-期望值)得分，即服务质量得分为因变量，以单因素分析中有意义的指标，包括职业、学历、月收入为自变量，进行多元线性回归分析，建立逐步回归方程，结果发现，仅有家庭月收入进入回归方程，拟合的回归方程Y=-4.812-2.184X，Y为服务质量得分，X为家庭月收入，其中，<2000(元/月)=1，2000～3999(元/月)=2，≥4000(元/月)=3。见表4。

表4 影响服务质量得分的多因素分析

3 讨论

3.1 提高护理服务质量的必要性

2005年，我国开展了“以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，这是我国卫生行政部门第一次在国家管理层面提出要切实提高医疗服务质量的问题[5]。2010年，为了服务于新的医改形势，卫生部又提出“优质护理服务示范工程”，明确指出要以患者自身感受评价临床服务质量[6]。但不同患者的文化背景、生活经济均不相同，对同样的临床治疗、护理服务可能会产生截然不同的心理感受，因此，仅以单一的患者感受评价临床服务质量并不准确。而服务质量差异模型在注重患者实际感知的同时，也比较了心理预期值，以二者对比值来评价临床治疗及护理质量，更为客观科学。

3.2 “服务质量差异模型”应用分析

服务质量差异模型的研究起步晚，在近十年的探索中不断修正，应用范围也不短扩大，在准确评估我国护理质量中发挥着越来越重要的作用[7，8]。在本研究中，服务质量差异模型的4个维度的得分指标，从高到低依次为“有形性”“可靠性”“保证性”“反应性”“移情性”。随着生物医学逐渐向“生物—心理—社会医学模式”转变，人性化理念逐渐成为医务工作者的普遍追求。穿着得体、工作态度好等硬指标，护理人员较容易改进，因此有形性维度的得分较高。而与人性化服务相关的“可靠性维度”“反应性维度”则得分较低，这表明，目前护理质量的改进仍存在重视外在硬性指标、忽略患者感受等问题。进一步对5个维度下的33个条目进行评分后发现，孕产妇对病区环境、病房布局、设备先进、设施完善、护士穿着整齐、药物信息齐全、保证知情同意权、切实履行承诺、给人安全感、注意保护隐私等10个条目的感知值优于或达到期望值，其余23个项目均未达到孕产妇期望值。医疗是一个特殊的服务行业，护理人员端庄的仪表举止往往决定了患者第一印象，同时，得体的仪表也是规范护理人员行为，与患者有效沟通的必要条件[9]。但“热情服务、主动提供帮助”“能耐心回答问题“等条目的得分显著较低，临床护理工作繁杂，医院人员，尤其是三甲医院的医护人员数量明显不足，在日常的早晚查房之外，护理人员很少有时间再次进行集体查房，这是由我国医疗资源分配形式所决定的。但查房次数与医护人员对患者的病情询问次数，常常是患者评价自身是否被重视的最重要指标。在医护人员相对不足的实际情况下，可以通过以下途径增加患者的被重视感：①优化人力资源配置，使科室人员配置更为合理。②鼓励管床护士在集体查房之外，不定期地去病房查看。③重视对患者主动呼叫或询问的问题，及时解决。

3.3 产科护理服务质量评价的影响因素

不同患者对同样的临床治疗、护理服务可能会产生截然不同的心理感受，这就要求在实际临床中关注不同患者的个体性[10]。在本研究中，进一步探讨了可能影响孕产妇护理服务质量感知的因素，结果发现，职业、学历、月收入是影响孕产妇对护理服务质量评分的主要危险因素。无业人员或农民、工人的经济状况略差，在治疗过程更注重治疗本身，而对于健康教育、医患沟通、护理质量等方面要求相对较低，包容性也更强。文化程度较高的患者，对社会服务的心理期望值也较高，除了单纯地治疗疾病，也更注重良好的就医体验，容易放大护理中存在的瑕疵或不足，从而对护理服务产生不满。建议从以下方面进行改进：①不过度承诺，使患者期望合理化。在入院宣教及住院期间，加强与患者的沟通。在不能满足患者需求时，做好解释工作，缩小患者心理期望值与实际服务间的差距。②加强人文关怀。使护理人员认识到学术与技术只是技术层面上对优秀护理人员的要求，只有将人文关怀理念融入临床护理，才能真正使患者在生理及心理上得到康复。

综上所述，本研究发现，服务质量差异模型可作为一种有效的护理服务质量评价方法，可以为产科护理管理者制定管理策略提供依据，提高护理服务质量。因此，产科病房应重点加强可靠性维度、保证性维度护理项目的服务质量；在不影响其他孕产妇护理质量的基础上，对家庭条件较好的孕产妇应适可提高护理服务标准，满足不同层次患者的护理需求。