家庭签约医生现状及解决措施的研究——以豫西南地区为例

张明霞，马向莉，宗玉霞，夏西超，王 欢，张俊峰，乔曼华

（平顶山学院医学院，河南 平顶山 476000）

习近平总书记首次在2016年8月全国卫生与健康大会上明确提出“健康中国”，国务院办公厅随即颁布《“健康中国2030”规划纲要》，要求把人民健康放在首位，精准对接人民健康需求，全方位全周期维护人民健康，满足人民群众对美好生活的追求。全民健康基础由基层医疗卫生机构的保障能力来决定，目前我国基层医疗卫生服务体系存在“空心化”现象，地区间医疗水平差异较大。家庭签约医生制度在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况、实现“健康中国”等方面具有重要作用，是社区基层卫生服务能力的综合体现[1]。本文主要以豫西南地区为例，对当前家庭签约医生存在的问题进行分析，并提出解决建议，从而不断改进基层医疗现状，实现精准医疗。

1 家庭签约医生现状分析

1.1 认识存在误区、理想与现实不一致

居民受固有的传统就医观念制约，就医随意性强，大部分为自由就诊，因此预约率不高，即使预约，履约率也较低。居民对于家庭医生认知存在误区，主观刻板地认为家庭医生医疗水平不高，只能看小病，不能提供高质量的医疗服务。家庭医生自身观念也未从根本上转变，部分家庭医生认为签约服务只是社区原有服务的机械整合或者重组，并未从根本上转变服务观念，仍旧被动服务。家庭医生过度关注诊疗技术的提高，忽视健康管理的重要性，认为医生的主要职责是治疗疾病，而非预防疾病。家庭医生签约服务的宣传类似于政策科普，比知识科普较枯燥，宣传上有一定难度，因为签约服务关系到老百姓自身健康，所以政府部门和各媒体单位均积极探索宣传方式方法，但在此过程中也遇到许多问题。从居民对家庭医生签约服务的知晓率上看，社区间没有差异，普遍较高，居民知晓“家庭医生”这一名词，但对于服务的内涵并不知晓，或知晓不多，甚至产生误解。在拥有家庭医生后，患者将拥有不同以往的就医就诊体验，不用到医院排长队，常见病、多发病在基层医疗机构就能得到处理[2]。签约居民还会享受上门检查、预约优先就诊、专家会诊等各种个性化的服务。这样的情景看上去很美，但事实却存在少医生、缺药品、签约形式化、智慧医疗不够智慧等诸多问题。

1.2 家庭医生资源匮乏、工作积极性不高

世界卫生组织测算，每2000人拥有1名全科医生才能做好预防保健工作，但截至2015年底，我国仅有全科医生约19万，每2000人拥有0.28名全科医生，与世界卫生组织的测算相距甚远。社区签约工作复杂，服务内容众多，涉及基本医疗、公共卫生、健康管理等各个方面。家庭医生工作量巨大，目前普遍存在家庭医生队伍人手不足问题。家庭医生的工作内容繁杂，劳动强度大，包括预约就诊、定期随诊、慢性病管理、居民健康档案建立与管理、健康宣讲与咨询等，必要时还需要提供上门服务和急诊服务[3]。签约工作量大，工作任务重，很难出色做好签约工作的方方面面，再加上劳动强度较大，而收入水平不高，导致医务人员从事家庭医生工作的意愿不强。

1.3 备药和用药不对等、能力与需求不匹配

家庭医生和签约居民反映最多的问题是药品不够完备，而基层卫生院由于受场地、成本等因素限制，不可能像大医院那样齐备所有药品。但是家庭签约医生主要一部分工作就是老年人、慢性病患者的管理，高血压、糖尿病患者需要一些进口药、特殊药，而基层医院大部分药品只是普通的基本药品，基本药品目录不能满足高血压、糖尿病患者的需求，用药保证不了，家庭医生的便利性就大打折扣。除此之外，基层医院没有配备高级的检查设备，只有大医院才有，这样也促使患者去大医院就诊。家庭医生目前所提供的服务仍然以门诊诊疗为主，而在预防、保健、康复、护理等方面的服务较少，这与签约居民多样化的需求之间存在较大差距。家庭医生的工作内容涉及预约就诊、居民健康档案建立与管理、慢性病管理、健康管理与建立家庭病床等，每3个月还需给慢性病患者提供一次上门服务，劳动强度非常大，工作任务较重[4]。家庭医生对签约患者的疾病情况不了解，也没有对签约居民的疾病制订出具体诊疗方案，有居民反馈存在“签而不约”的情况。

1.4 信息化程度有待提高、平台建设不完善

家庭医生的主要任务是向居民提供综合、连续的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，意味着服务是动态的、双向沟通的模式，必然依赖于快速有效的信息化工具，以实现实时服务与指导，畅通的网络平台有利于维系有效的沟通关系。信息化的定向分诊并未全部实现，从而影响了家庭医生对签约患者诊疗服务和健康管理服务的连续性。社区全科医生和护理人员等数量有限，要想达到每个居民就诊都找固定的家庭医生这一目标几乎不可能，大部分社区表示等待信息化平台完善后才能提高服务效率。社区已建立健康档案，但社区卫生服务机构间信息联通受阻，家庭医生不能了解到居民完整的健康状况，不利于提供连续性的健康服务。没有统一联动的信息系统，患者的诊疗信息不能共享，家庭医生无法对转诊患者进行费用的全面了解、控制以及健康状态的追踪，医疗机构内部、医疗机构与医保部门之间以及基层医疗机构与转诊医院之间仍是“信息孤岛”状态[4-5]。医保结算系统、慢病管理系统、妇幼保健系统等相互独立，缺乏连续性，不便于管理。不同的医疗卫生机构间不能有效共享和利用患者的健康信息，致使检查和用药易重复，增加患者负担，违背了有效管理医保费用的目的。

1.5 个人报酬与工作量不匹配、激励机制不健全

医保支付按“收支两条线”管理，基金结余不能用于家庭医生薪酬分配，家庭医生激励机制缺乏，工作积极性有待提高。由于缺乏积极明确的绩效考核机制和激励机制，个人报酬与服务量不匹配，家庭医生的服务热情较低，一定程度上也制约着家庭医生签约服务的有效开展。家庭医生签约服务费不到家庭医生收入的1/5，并不会严重影响医生的正常收入。很多家庭医生开展家庭医生签约服务后，工作量明显增大，而收益却并不明显。激励机制与家庭医生签约服务的推广进度不相符，相应家庭医生职业发展倾向性政策缺失，长此以往，使得家庭医生的进修、学习之路受阻，技术水平难以满足居民需求，制约着家庭医生签约服务可持续发展。

1.6 考核机制滞后、指标设置不合理

社区管理中心定期考核各个社区所有业务活动，而专门针对家庭医生的仅有一小部分，涉及内容为签约率和签约数量。但就目前针对签约服务而言，重点绝非签约数量，而应关注质量、服务效果、模式等。家庭医生签约服务很难做到量化，特别是健康管理服务，如健康咨询服务，签约居民需求不同，社区提供咨询途径不同，导致咨询效果有差异。针对家庭医生签约服务的评价，目前没有统一的量化标准，没有统一、完善的监管标准，使社区卫生机构间开展签约服务的效果差异较大[6-7]。服务质量考核的主要指标是签约率、知晓率、满意率、转诊率、就诊率，指标设置过于单一，造成个别社区卫生院为了提高签约数量采取一定的强制签约，在患者不知情的情况下，被家庭医生签了约或者社区卫生院间互换签约患者，增加新增签约数量。考核仍然是内部考核和引入的第三方考核，没有采取公开的考核方法。对于家庭医生服务，切实参与服务的是签约居民，但是签约居民却没有考评权利。因此需要给予签约居民考评权利，公开考评结果，弥补家庭医生签约服务方案的不足，将家庭医生签约服务落实到位。

2 解决对策

2.1 丰富签约内容、提高工作效率

以签约居民为中心，为居民提供全生命周期内连续性、精准化的需求导向性的签约服务。针对不同年龄段、不同健康状态人群提供多层次、多类型的个性化签约服务包，服务包的设计要科学，价格要有区分，满足居民多样化的健康服务需求。逐步转变以疾病的临床治疗为重点的传统服务方式，探索涵盖生活方式干预、健康管理、临床治疗、康复和长期照护等内容的服务形式，引导社区居民逐步增加健康投入，整体提高健康水平。做好现有家庭医生的人力资源管理，合理安排工作岗位，科学组建签约团队，探索签约居民电话、网络集中受理服务模式，充分利用信息化手段提高家庭医生签约服务工作效率[8]。要不断巩固完善家庭医生工作团队，鼓励各方参与家庭医生工作团队，建立以家庭医生为核心，以护士、社区人员、志愿者等为助手的健康服务团队。鼓励专科医生加入家庭医生签约服务团队，以定点定时坐诊的方式，为签约居民提供优质服务，以传帮带的方式，为家庭医生提供技术支持。推进综合医院的技术辐射和带动作用。综合医院要组织专人开展家庭医生技能提升培训会，通过药师点评、专家会诊、教授带教等方式，提高家庭医生的服务能力和工作效率，减轻家庭医生工作负担。

2.2 完备药品门类、创建智慧云药房

设立基层医疗卫生机构的智慧云药房，通过互联网技术统一进行全市基层卫生院的药品调配工作。智慧云药房能够减少各基层卫生院的储藏损耗成本，还能减少居民在医院交叉感染的风险，满足居民的用药需求。在解决社区卫生院药品不全问题的同时，明确了医疗、医药、医保的相互责任，鼓励患者使用性价比高的药品，减少利益冲突，满足医保控费的需求。

2.3 打破信息孤岛、共享医疗资源

推进医疗资源共享体系建设，能够持续性记录并共享电子病历或健康档案信息，使医院和医院之间也能在网上对过往病史进行查阅，把全过程记录的医疗服务信息、全流程记录的公共卫生服务信息和全生命周期的健康管理信息集合。促进信息系统升级，开发用于评价服务实施情况的系统软件，不仅限于签约率的监控，更重要的是对服务质量的评价[9-10]。建立会诊信息平台，由专科医生值班，家庭医生在诊疗过程中如遇疑难病例可申请线上会诊，值班医生接到申请后，可及时通过视频远程联合会诊。

2.4 实行差异化支付制度、完善激励机制

在保障健康的同时，差异性医疗保险政策的助力也能起到引导合理诊疗、实现费用控制的管理效果。家庭医生将社区中贫困人群、慢性病人群等重点人群纳入健康管理范围，能够覆盖到社区中健康服务需求最强的人群。患慢性病的主要人群正是签约服务的重点人群和主体人群，而这类人群的医疗费用明显高于平均水平，为避免医生推诿这类患者，更需要相应的医保政策给予保障，以调整人均医疗费用标准。良好的薪酬制度能够有效提升家庭医生的服务意识，吸引人才进入服务团队，从而推进签约服务的持续性发展，可增加家庭医生的收入来源，合理调整医疗服务价格，设立多样化可选择服务包，合理界定免费服务和付费服务，从而促进家庭医生签约服务费用于人员薪酬分配。

2.5 完善考核办法、引入竞争机制

科学设置激励约束制度，具体从政府、患者、第三方机构进行评估。居民可通过使用第三方评价平台对家庭医生进行评价监督，包括就医过程、就医感受、诊疗效果等，促使家庭医生之间的竞争；第三方平台通过居民的评价和调查考核，对医院设定星级评分，公开星级结果；政府要重视各方反馈，多渠道听取参与者的意见建议，并及时做出决策促进签约服务的完善[11]。打造家庭医生网络平台，公开接受居民的选择和评价，允许居民在一定时期内更换自己的签约医生，促进家庭医生或社区卫生服务中心的竞争，使其努力提高自身竞争力，改善签约居民的就医体验。