脊柱外科教学中微创理念与技术的培养

胡志军

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016）

微创化、精准化、数字化、智能化是现代外科学发展的重要标志[1]。在脊柱外科领域，得益于现代外科技术和设备进步，脊柱外科微创技术发展迅速。经皮技术、内镜技术、通道技术、小切口技术和机器人辅助技术为脊柱外科微创领域的五大主要方向[2]。理论上，微创手术的开展需要有开放手术的基础，但是部分传统开放手术已逐渐被微创手术取代，目前的住院医师和主治医师已很少有机会积累这些传统开放手术经验，同时，微创手术技术学习周期长，微创技术操作训练是骨科医师成长中必不可少的环节，因此进行系统合理的脊柱微创理念和技术培养非常重要，也成为脊柱外科教学中亟待解决的问题[3]。

1 树立正确的微创理念

微创理念始终贯穿于脊柱外科发展历史，早在公元前4世纪，古希腊医学家Hippocrates就告诫医生“不要做得太多”；我国古代已有金针拔骨法整复骨折移位，这里面也蕴含微创意识。近代骨科学中许多理论无不渗透着微创意识。“AO”理论中的尽量保护软组织是微创意识的鲜明表达。20世纪30年代“AO”原则发展到“BO”原则的骨折治疗，从强调骨折的直接解剖复位到骨折的间接功能复位，强调骨折块间加压固定到弹性固定，强调机械稳定固定转为稳定性的生物学固定，强调微创、无创技术操作等，均显示了微创意识的提高。

近年来，微创技术不断革新，微创理念逐渐深入人心。在教学过程中，要让年轻医师明确微创的内涵。微创是全身与局部相结合的整体性概念，手术切口不在于大小，亦不以美容为主，而是在手术疗效不低于传统手术的前提下，尽可能减小正常组织结构的损伤。微创理念与微创技术互为表里，微创技术是微创理念的具体体现[4]。只有树立了正确的微创理念，才能在诊断上要求更准确、在治疗上要求更完善、在手术操作上要求更安全，才能在日后的临床工作中采用脊柱外科微创技术，研究探索新的入路方式、手术方法，顺应当代医学发展趋势，成为一名符合现代医学要求的合格医师[5]。

2 严格把握手术适应证

目前，经皮技术、内镜技术、通道技术、小切口技术和机器人辅助技术已成为脊柱外科微创领域的五大主要方向[2]。微创技术作为脊柱外科领域的时代宠儿，目前的发展日新月异、如火如荼，适应证边界不断拓展延伸。然而，年轻骨科医师需要明白适应证的判断非常重要，如果没有掌握好适应证，即使做的是“微创手术”，也未必能得到微创效果，反而可能是“巨创”[6]。不同的微创技术都有其相应的适应证，年轻外科医师在面对不同患者、不同疾病时要综合考虑，选择最适合的治疗方式，不随意扩大微创手术的适应证[7]。

近来，在国内的一些学术会议以及学术期刊的报道中，学者们津津乐道于新的微创入路、微创操作，甚至出现脊柱外科微创技术“无所不能”的极端观点。在临床带教过程中，要适时指点年轻医师在掌握不同脊柱外科微创技术的同时，还要有责任感和冷静清醒的头脑，准确判断把握各种技术的适应证，合理运用微创技术解决临床问题，不盲目追求新技术。张西峰[8]通过多年的脊柱外科微创手术临床实践，总结了5个原则供年轻医师参考：生命安全、手术创伤最小、花费最少、手术熟练和阶梯治疗原则。

3 教学实践，以住院医师规范化培训为例

3.1 尸体解剖操作

脊柱生理功能、解剖结构复杂，脊柱微创手术切口越做越小，手术视野狭小，微创解剖结构与传统开放手术有很大差异，这给年轻医师的学习带来很大困难，我科探索出可供年轻医师学习的尸体解剖课程[9]。

为了解熟悉腰椎正后方微创手术入路，解剖时选择后正中入路切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离浅深筋膜及肌肉，使用牵开器向两侧撑开肌肉组织，保留棘上韧带、棘突、棘间韧带，逐层剥离肌肉组织，充分显露T12—S1双侧椎板以及关节突关节，同时仔细分离椎旁的血管、神经，暴露横突，从椎间孔处分离显露脊神经根，咬除黄韧带进入椎管，暴露椎管后去除椎管内脂肪组织，充分显露椎间孔、神经根及硬膜囊，向内侧推开硬膜囊，暴露相应节段椎间盘，并进行相关手术模拟操作。解剖课程结束后，剔除腰椎周围的肌肉、韧带及软组织，保留椎体骨结构、骨连结的完整性，以便下次课学习椎体置钉技术。

3.2 动物活体模拟训练

脊柱外科微创手术需要实践，纸上谈兵式训练不能满足年轻医师的学习需求，活体操作才有实战体验。张楠等[10]通过对照研究发现，通过动物模拟手术方法能够有效提高学生的临床成绩，能够直观系统地让学生掌握脊柱解剖结构及相应知识，做到理论与实践相结合，帮助学生更好地掌握常见脊柱疾病的发病机制及治疗方法。

我科探索出斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）“小猪班”模拟练习培训课程[11]。培训课程中均使用45kg左右的巴马小香猪，此体重的小香猪体内血管分布和腰椎解剖及大小比例等与人体相似。每只小猪配备一名资深脊柱外科医师进行操作讲解指导实践，通过手术入路演示、手术操作分步骤讲解、血管风险处理演示以及指导学员实践等，使年轻医师基本掌握脊柱微创外科通道下手术方式以及血管破裂等术中可能出现情况的应对方法。

3.3 病例讨论及手术观摩

作为理论知识丰富、实践性较强的临床学科，脊柱外科教学工作难度高，PBL（Problem Based Learning）教学模式成为最佳选择之一[12]。PBL教学是以临床问题为导向，以学生为主体，以小组讨论为模式，在带教教师的指导参与下，围绕某一医学专题或具体病例问题进行讨论研究的学习过程。我科资深脊柱外科医师根据住院医师规范化培训大纲的要求，结合脊柱外科微创专科特色，指导年轻医师选择相关病例，参与该病例的诊断、治疗和手术过程，最后整理资料、分析病情变化及诊断治疗过程[13]。PBL教学查房成为年轻医师培训过程中的一个重要环节，以年轻医师为主体、以资深医师为指导。科室主任亲自参与PBL教学查房，秘书负责教学查房的具体组织工作。该查房模式促进了师生间的互动，激发了年轻医师的积极性，提高了资深医师的指导能力，符合微创脊柱外科的特点，是现在脊柱外科教学中不可或缺的重要形式。

年轻医师已经树立了良好的微创观念，知晓了手术适应证，在具备扎实的理论知识、局部解剖学知识、动物活体解剖基础的情况下，手术观摩实践成为重要一环。我科手术带教主张采用先看后做、手把手教学的方式。首先，鼓励年轻医师观看手术视频和参观手术现场，熟悉患者的体位摆放、手术切口的规划、手术人员的站位、术中各种设备器械的使用以及手术步骤。资深医师就术中保存下来的手术视频向年轻医师详细讲解微创手术的局部解剖、手术的操作步骤，介绍各步骤的目的、原理、操作要领、注意事项以及不同情况的应对处理方式。接下来在年轻医师现场观摩手术操作时，结合先前手术视频引导其去复习，使其能够较容易地理解和掌握所学知识与手术步骤、技巧。然后年轻医师进入手术助手阶段，配合资深主刀医师进行手术。主刀医师手把手让年轻医师完成体位摆放、手术切口规划、协助主刀医师完成手术。在保证医疗安全、避免医患纠纷等条件下，可在资深医师的指导下逐步参与临床手术过程，甚至独立进行手术操作，使年轻医师在业余时间练习掌握的手术技能得以实践，增强学习脊柱外科微创技术的兴趣和热情。

4 结语

目前脊柱外科领域微创技术发展迅速，脊柱微创技术操作训练成为骨科医师成长中必不可少的条件。我科结合自身学科优势以及多年医学教育实践，主张督促年轻医师树立正确的微创理念，准确把握手术适应证，并以住院医师规范化培训为例，总结出具有我科特色的脊柱微创外科实践培训方式，即尸体解剖操作、动物活体模拟训练和病例讨论及手术观摩。