医务社会工作在实务中常见的伦理困境

2019-12-22柴琦惠王志中

卫生软科学 2019年12期

柴琦惠，王志中

(山西医科大学人文社会科学学院，山西太原 030001)

医务社会工作，是指运用医务社会工作的价值理念，技术方法与专业知识，为患者提供身、心、灵三位一体的服务，帮助患者解决有关的心理、经济、家庭等问题，以使其达到身心健康，社会功能不断完善的状态[1]。

医务社会工作充满了人文关怀，是利他主义的专业助人活动[2]。医务社会工作者在工作服务中，往往会受到个人价值观、专业价值观、医学价值观、社会价值观等多重价值观不同伦理要求的影响，会与医院、机构、案主、社会等构成复杂交互的关系，在协调关系的过程中通常会出现各种摩擦与矛盾，导致出现伦理问题与困境。

伦理困境是医务社会工作全过程中的重大难题，能否有效解决这一难题是衡量医务社会工作者专业能力最行之有效的标尺。医务社会工作者通常会因伦理困境而导致工作的开展举步维艰，面对不同的伦理困境，能否有效解决问题，将直接影响到医务社会工作的介入模式、服务方法、服务目标的设定、医务社会工作实践的成效。如若处理伦理问题稍有不慎，将会导致医务社会工作者无法顺利开展既定工作程序，进行完美服务以及达到理想目标，使工作难以融入医疗服务体系，从而影响公众对医务社会工作的认同和支持，影响医务社会工作者的职业认同感。因此，医务社会工作伦理困境的研究与解决对医务社会工作的健康发展不可或缺。本文阐述了医务社会工作者在实践中常遇到的伦理问题，并提出相应的建议，以促进医务社会工作的发展。

1 医务社会工作的伦理困境

1.1 知情权引发的伦理困境

案主知情权是指案主有权利通过咨询医疗机构获取有关自身疾病的诊断、治疗、预防等病况信息，有权了解自己的病情，并可以自主选择医务人员所采取的治疗措施[3]。原则上医务社会工作者应尊重案主的知情权和自主权，理应告诉有关案主的详细病情，然而在实际医疗中，出于医院利益的考量，只会提供给病人摘要性、总结性的病历而非是完整的病历，以避免可能会出现的医疗失误，避免造成紧张的医患关系。同时，在一些确诊的重大疾病面前，常会出现案主家属出于对案主的保护，要求医务社会工作者对案主的病情予以保密，以避免案主知道实情丧失治疗的信心甚至引发不良的后果。虽然这些行为都是出于好心，但往往忽略了案主本人的要求与决定。是否告知案主，由案主自决？医务社会工作者常处于伦理抉择的两难之中。

1.2 保密与隐私权引发的伦理困境

保密原则要求医务社会工作者要为案主进行保密。保密内容涉及案主的个人信息，疾病的性质、诊断和治疗信息等，所有这些都涉及患者的隐私[4]。医务社会工作者在未获得案主同意的情况下，不得利用专业关系向他人透露有关案主的资料与个人信息。医务社工应遵循保密原则，尊重案主，为案主保守秘密。但在实际工作中，医务社会工作者经常会因为一些特殊原因，并不能做到绝对保密。例如医务社会工作者为了给患者链接更多的社会资源，资以社会援助，或是进行医保报销等相关程序时，将不得不征集上报患者的相关信息。虽然有时已经告知患者这些信息自己并不会泄露，但还是会遭到患者的质疑与不配合，导致医务社会工作者的工作无法顺利进行。医务社会工作者常处于是应尊重案主的隐私权，为其保密而放弃链接更多的社会资源与援助，还是应上报案主信息为案主谋取更多权益的两难选择之中。此外，医务社会工作者还会面临是遵守法律法规还是保护案主隐私的两难选择。

1.3 资源分配引发的伦理困境

由于我国人口基数大，医疗卫生资源紧缺、分配不均，医务社工在医疗实践中，很难满足患者多元化的需求，经常会面临如何将有限的资源公平合理分配的问题。患者的需求通常表现为经济能力不足、资源匮乏、福利需求增加等。虽然医院及医务社会工作者已经在积极的给患者筹备更多的社会资金，链接更多的社会资源，但对于基数过大的患者而言仍是微不足道。对于医务社会工作来说，在资源有限的情况下，如何公平合理的配置资源仍是一个重大难题。应如何选择分配标准？是以结果为重，按最佳效益原则进行分配？还是以过程为主，采用先到先服务，随机抽取和按需分配的方法进行资源配置[5]？而无论采取哪种方式，都会有一部分患者无法惠及，会对分配方式、医务社会工作者乃至医院产生质疑，不利于工作顺利进行。医务社会工作者常会陷于诸如如何选择分配的标准和机制、如何抉择伦理的本质等伦理困境中[6]。

1.4 利益引发的伦理困境

医务社会工作者隶属于医院，会受医院的行政管理与约束，代表了医院的利益，同时他们的工作又是服务于患者，代表了患者的利益，而且医务社会工作者本身作为一个独立个体，也代表了个人的利益。代表的利益不同，做出的决定必然不同。医务社会工作者的个人利益源于医院利益，所以在服务工作中，有时会出于医院与个人利益的考虑，为避免医患冲突，会帮助医护人员掩饰一些失误的实际情况[7]，但同时这也违背了医务社会工作的伦理原则，侵害了患者的利益。当院方利益与患者利益发生冲突时，当医务社会工作者的利益与院方的利益发生冲突时，当医务社会工作者的利益与患方利益放生冲突时，医务社会工作者应该如何选择站队，以谁的利益为重，优先考虑谁的利益？这些问题常使医务社会工作者陷入伦理两难的抉择之中。

2 应对医务社会工作中伦理困境的策略

2.1 应遵循的原则

2.1.1 尊重案主知情自决权

首先应尊重案主具有知情自决的权利，可以按照自己的意愿进行选择。这一过程应基于维护案主的利益，一切以案主利益最大化为原则。其次，应考虑案主的心理素质，案主心理承受能力的强弱是决定是否告知病情的关键。对于具有良好心理素质的案主应告知，但同时也要考虑家属的意见，需要尊重案主和家属的多方利益。对于心理素质较差的案主，应与家属协商，在谨慎评估后再考虑是否告知，以免案主得知病情后出现不良情绪与行为。案主的心理素质状况由医务社会工作者、家属、医生三者评估确定或采取心理测验的方式辅助判断[8]。最后应考虑案主是否具有自决能力。对于没有自决能力，缺乏判断能力的案主应告诉其家属代为决定。对于拥有自决能力的案主，原则上应告知具体的病情，由其自决。但若家属强烈反对，不同意告知病情，认为不告知是最有利的方式时，医务社会工作者应尊重家属的意愿，与家属商量，采取循序告知的策略。

2.1.2 遵循公平与公益原则

在医务社会工作实践中，医务社会工作者应平等对待每一位患者，遵循公平正义的原则。在医务社会工作中，稀缺资源的分配标准包括社会平等、需要、补偿及贡献的多寡等。有时可采取单一原则标准，有时须综合运用多种原则标准[9]。医务社会工作者在涉及资源分配时，应遵循公平最大化，公益最大化原则，以社会效益为主，以满足社会大多数人的共同医疗保健需求为主，保障弱势群体利益的原则。当公平与平等原则相冲突引发伦理冲突时，医务社会工作者应与医院协商出更公平、更合理的资源配置方式，遵循生命至上的原则，从保护病人的生命原则出发，按病情的轻重缓急顺序配置资源，链接更多的社会资源，寻求弱势群体利益最大化。

2.1.3 遵循生命至上原则

在医疗过程中，医务社会工作者应以保证案主的生命为根本原则。无论遇到任何的困境，在案主生命遇到威胁时，一切抉择都必须以案主的生命安全为上[10]。生命权是案主的基本权利，一切伦理抉择须要在保障案主生命的基础上完成，保护案主的生命是社会工作伦理准则的最高准则[11]。当陷于伦理困境时，医务社会工作者应遵循生命至上的原则，以保护案主的生命权为第一位。当案主的生命权受到损害时，医务社会工作者应打破保密、案主自决等价值原则，一切以保护案主的生命为基本出发点。

2.1.4 遵循优先次序原则

医务社会工作者在面临伦理困境的抉择时，首先应当考虑的是保护案主生命，遵循生命至上的原则，应当以维护案主生命利益为最优先的应对原则；其次才是尊重案主的知情同意权，尊重案主的隐私，为案主进行保密，尊重案主的自决权，在告知过程中需要谨慎评估案主的心理承受能力，需要听取家属的意见与建议，需要综合考虑案主及家属的多重利益；最后才是遵循公平公益原则，在为案主服务的过程中，一切须以案主利益最大化原则为基础。医务社会工作者应对所有案主一视同仁，始终保持价值中立的原则，维护好案主的利益，深化“以人为本，助人自助”的服务理念，公平合理的进行援助。

2.2 加强医务社会工作者的伦理教育

首先，医务社会工作者应树立正确的个人价值观、专业价值观、社会价值观，当3种价值观之间发生冲突时，个人价值观应服从专业价值观与社会价值观。当医院与案主利益相冲突、个人利益与案主利益相冲突、个人利益与医院利益相冲突时，医务社会工作者应始终保持价值中立的原则，为案主谋取最大的利益。其次，医务社会工作者在遵循生命至上、公平公正、优先次序、尊重知情自决权等伦理原则的同时，还应该深刻贯彻人道伦理、正义伦理、生命伦理、美德伦理、健康伦理和关怀伦理价值[12]，不断完善医务社会工作的伦理原则与价值。最后，医务社会工作者应不断学习理论与专业知识，不断提升自身专业素养，提高人文关怀能力，通过不断地学习医务社会工作伦理守则理论、将理论与实践相结合，不断总结发展出适合自己的行为规范，更好地应用于指导实践，解决伦理困境。

2.3 建立完善的本土化医务社会工作伦理制度

对于我国医务社会工作的发展，医务社会工作者应学习借鉴西方国家的医务社会工作的伦理守则、工作价值序列程序的设置，深化学习其内涵与服务理念，并结合我国国情与卫生政策制度，综合考虑医疗环境的实际特征，深化医务社会工作伦理价值原则与价值序列，规范其工作程序，建立完善的医务社会工作伦理守则，构建适合我国本土化发展的医务社会工作伦理制度[13]。