情景模拟教学联合Mini-CEX在眼科临床教学及评估中的应用

刘矫连，潘庆媚，黄敏丽

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

随着我国医疗卫生条件的日益提高，临床医学教育模式也越来越受重视。国际医学教育组织于2001年制定的《全球医学教育最基本要求》强调，在加强医学专业知识教育的同时，重视学生综合能力的培养，把知识、能力、素质作为人才培养的三大要素，因此，培养业务能力强、综合素质高的医学人才是医学教育工作者的重要目标。另外，由于眼科学是一门相对独立、系统化的专业学科，眼科的仪器精密、检查也相当精细，这使眼科临床教学工作面临一定挑战[1]。因此，本研究将情景模拟联合Mini-CEX教学法应用于眼科临床教学，评估学生综合能力，并让学生对该教学方法进行反馈评估，以判断该联合教学法在眼科临床教学中的应用效果，为日后眼科临床教学改革提供参考。

1 情景模拟联合Mini-CEX教学模式的理论基础

情景模拟教学法是一种角色扮演法，是将对话练习和情景教学融为一体的模拟仿真教学方法，它能让学生在灵活、互动地参与仿真实践活动的同时，激发学生的学习热情与主动思考问题的能力，增强学生的职业责任感，提高学生随机应变与解决问题的能力[2]。Mini-CEX是由美国内科医学会开发的迷你临床评价量表，目前已成为国内外高等医学院校临床实践考核的重要演练性工具[3]。其评估项目主要包括：病史采集、体格检查、医德医风、医患交流、临床诊断、治疗方案、整体评价[4]。Mini-CEX的具体实施方法为：在门、急诊或住院工作中，由考官直接观察考生对患者实施的医疗行为，询问考生有关患者的疾病诊断、诊疗计划，通过结构式表格进行评分，并及时给予反馈[5]。由于目前医患关系日益紧张以及眼科的特殊性，让实习生直接与患者交流并完成相关专科检查难度较大，患者的耐受程度较低，依从性可能较差。由此可见，在这种环境下的临床教学中，选择一种既能让学生真实体验医疗实践工作情景，发挥其主观能动性，又能避免学生在医疗实践过程中承受巨大心理压力或给患者造成不必要损伤的教学方法显得尤为重要。因此，在眼科临床教学中，引入情景模拟联合Mini-CEX教学法，接受学生反馈，并观察其教学效果。

2 情景模拟联合Mini-CEX教学模式的教学评估设计

2.1 教学评估对象

参加2017年秋季学期眼科临床见习的广西医科大学临床医学本科2014级4个班学生，共202人。该届学生为大四第一学期，已完成医学理论基础知识系统培训及其他相关科室的临床见习工作，具有一定的医学基础。

2.2 师资培训及准备工作

自同期住院患者中抽取具有代表意义的病例，带教教师提前熟知患者的病史、来院的疾病发展与诊疗经过、一般情况、职业与文化背景等。在教学中模拟患者就医的感受，与见习医生交流，并配合见习医生完成相关体格检查，对见习医生不合理的医疗行为可提出反对与拒绝配合等意见。参与评估的指导教师提前系统接受广西医科大学第一附属医院组织的关于Mini-CEX教学的相关培训并考核合格，熟知Mini-CEX的评量项目、评量标准及评分细则，有效保证考核标准和评分尺度的一致性，增加Mini-CEX的可信度和有效性。

2.3 教学方法

自同期住院患者中抽取具有代表意义的病例，通过专业培训的带教教师模拟患者，与学生进行交流提供病史资料，并配合学生完成相关眼科检查，检查结束后向学生展示有意义的眼科图片资料及相关眼科专科检查结果及相关影像学资料等。该诊疗过程中，由指导教师观察学生的诊疗行为是否规范，询问学生对该疾病的诊断及诊疗计划，针对学生不同的表现给予评价反馈及相关个体化建议。

2.4 评估内容

评估内容[6]包括以下 7 项：（1）询问病情；（2）体格检查；（3）知情告知；（4）临床判断；（5）组织协调；（6）人文关怀；（7）整体评价。

2.5 评分标准

评分标准采用9分制评分[7]。根据学生在其医疗实践活动中是否正确运用病史询问技巧、体格检查操作是否规范、能否准确做出临床判断、能否有效向患者解释相关病情或操作、是否体现了良好的人文关怀及医德医风、能否合理安排相关检查与处置流程并协调好患者的不同需求等逐项给予评分，并进行整体评价给分。评分分为3个等级：1～3分，未符合要求；4～6分，符合要求；7～9分，表现优秀。

2.6 互相反馈

指导教师在考核过程中及时根据学生的表现适当提问，引导其进行正确的临床思维活动。考核结束时，及时将学生存在的问题反馈给学生，同时对学生的不规范行为加以指正，并亲自示范正确做法，并让学生对本次教学活动进行匿名评价反馈。

2.7 评量结果

评量结果显示：参与本次教学评估的见习学生共202人，其中11人未符合要求；129人符合要求；62人表现优秀。对未符合要求的11名学生进行个体化指导后再次评量，均能提高至符合要求。学生教学满意度评价提示，98.5%的学生对情景模拟联合Mini-CEX教学方法感到非常满意，1.5%的学生对该教学方法感到满意，没有学生不满意。

3 情景模拟联合Mini-CEX教学模式的效果分析

在此次应用情景模拟联合Mini-CEX教学方法进行临床教学评估、指导学生临床见习工作中，我们发现，该教学方法可操控性强，能全面评估学生临床知识掌握情况，全方位指导学生的临床见习工作，很受学生欢迎。

3.1 指导临床见习的有效性

本次教学工作采用的联合教学方法要求学生完整模拟相关的诊疗工作，并对其进行现场指导与评判，指导与评判内容包括询问病史方法是否合理、体格检查操作是否规范、是否能正确得出初步诊断并开出相关辅助检查、能否根据所有病史资料得出最终的诊断并给予正确的治疗。该教学模式要求学生角色扮演完成临床医生接诊相关患者时必须完成的所有工作内容，能及时将学生在模拟接诊工作中每一个环节存在的问题反馈给学生，并现场示范其正确的方法，纠正学生可能意识不到的错误，完善其不足的地方，让学生能及时发现自身存在的问题并加以改正，能够快捷、全面、高效指导学生完成临床见习。

3.2 指导建立临床思维的系统性

如前所述，该联合教学方法要求学生在角色扮演过程中完成某特定疾病相关的所有诊疗工作，不仅要求学生能够有效询问病史、规范体格检查等，还要求其在诊疗过程中能够兼顾人文关怀，合理进行医患沟通，并展现出良好的医德医风。这些综合考察内容要求学生能够学以致用，在体现良好医德医风、掌握医患沟通技巧的同时，短时间内将所学知识合理运用到临床实践中；同时，指导教师能够现场指导纠正学生临床实践中存在的不合理的地方，帮助其建立起相关临床思维，为学生日后真正的临床诊疗工作打下良好的基础。

3.3 可接受性

此外，该教学中，学生并不直接接触患者，涉及患者的所有病史资料均由经过专业培训的带教教师熟悉患者病史资料后通过角色扮演提供，并由他们替代患者配合学生完成体格检查。这种教学模式既能有选择性地让学生重点掌握某些特定的疾病，同时在医患关系日益严峻的今天，又能避免学生对患者进行欠规范的操作，给患者带来不适与损伤。因为不用直接面对患者，学生亦能在相对轻松的环境发挥其主观能动性，充分将所学内容运用于临床实践，考核评估能更真实反映他们的水平。因此，无论是患者还是医学见习生，他们都更乐于接受这种教学模式。

综上分析，情景模拟联合Mini-CEX教学法应用于眼科临床教学，不仅能全面、有效、真实反映学生的临床能力，还能让学生在接受考核评估的同时，及时发现自身存在的不足并加以改正，建立良好的临床思维，也有效避免了一些可能的医疗意外，是当前医疗环境下值得推广的一种新型眼科临床教学模式，同时，也为其他临床科室的教学工作提供了一定的参考价值。