上尿路尿路上皮癌患者术后发生膀胱癌的危险因素分析

杨栋，任乐，赵鹏程，马静，何朝宏

郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）泌尿外科，郑州450008

上尿路尿路上皮癌（upper urinary tract urothelial carcinoma，UTUC）包括肾盂癌和输尿管癌，发病率较低，占全部尿路肿瘤的5%～10%，且男性的发病率高于女性[1]。UTUC的标准治疗方式是患侧肾输尿管全长切除加膀胱袖套状切除术[2]。研究显示，UTUC术后仍有22%～47%的患者发生膀胱癌，严重影响患者的生活质量，并增加患者的经济负担[1,3]，因此，研究UTUC术后膀胱癌发生的危险因素十分必要。本研究探讨了113例UTUC患者行肾输尿管全长切除术加膀胱袖套状切除术后发生膀胱癌的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月至2017年6月郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）收治的UTUC患者。纳入标准：①术前行泌尿系统CT检查发现肾盂或输尿管占位；②术前未接受过放化疗等抗肿瘤治疗；③术后完成了规范化的药物膀胱灌注化疗。排除标准：①术后病理诊断为非尿路上皮癌；②合并远处转移；③临床资料不完整。根据纳入和排除标准，本研究共纳入113例UTUC患者，其中，男64例，女49例；年龄为42～83岁，平均年龄为（67.31±6.86）岁；77例患者以血尿为首发症状，其余患者以腰部疼痛为首发症状或由体检发现。收集患者的性别、年龄、肿瘤分期、病理分级、肿瘤是否多发、肿瘤部位、肿瘤直径等临床资料。

1.2 手术方法

所有患者均进行了开放或腹腔镜下肾输尿管全长切除术加膀胱袖套状切除术，术后病理结果均证实为UTUC。所有患者术后前两年每3个月复查一次膀胱镜、泌尿系统超声、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI），第3年开始每6个月复查一次，以后每年复查一次。

1.3 随访及观察指标

所有患者的随访资料均保存完整，以门诊复查、电话等方式进行随访，随访时间为8～57个月，中位随访时间为31个月；随访内容为患者的生存情况。比较不同临床特征UTUC患者行肾输尿管全长切除术加膀胱袖套状切除术后膀胱癌的发生情况，分析UTUC患者行肾输尿管全长切除术加膀胱袖套状切除术后发生膀胱癌的危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析UTUC患者行肾输尿管全长切除术加膀胱袖套状切除术后发生膀胱癌的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床特征UTUC 患者术后膀胱癌发生情况的比较

UTUC患者术后发生膀胱癌30例，未发生膀胱癌83例。不同性别、年龄、病理分级、肿瘤是否多发、肿瘤部位、肿瘤直径、淋巴结是否阳性和肿瘤侧别的UTUC患者术后膀胱癌发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；肿瘤分期为T2～4期、术前有膀胱癌病史的UTUC患者术后的膀胱癌发生率均明显高于肿瘤分期为Ta～1期、术前无膀胱癌病史的UTUC患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

2.2 UTUC 术后发生膀胱癌影响因素的多因素Logistic 回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示，肿瘤分期为T2～4期、术前有膀胱癌病史是UTUC患者术后发生膀胱癌的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表1 不同临床特征UTUC患者术后膀胱癌发生情况的比较（n=113）

表2 UTUC患者术后发生膀胱癌影响因素的多因素Logistic回归分析（n=113）

3 讨论

UTUC是起源于尿路上皮的恶性肿瘤，恶性程度较高，其治疗方式主要取决于肿瘤分期和病理分级，而患侧肾输尿管全长切除术加膀胱袖套状切除术是最为推荐的治疗方式，但是，仍有部分患者术后发生膀胱癌[4]。虽然关于UTUC术后膀胱癌发生原因的研究较多，但学术界仍未达成广泛的共识，导致目前仍缺乏评估UTUC术后发生膀胱癌的可靠指标。因此，仍需就这一问题继续进行深入的研究和探讨。

本研究结果显示，UTUC术后发生膀胱癌患者共30例，发生率为26.5%，与Fang等[5]的研究结果相近。一项Meta分析结果显示，8275例UTUC患者中，有29%（2402/8275）的患者行肾输尿管全长切除术加膀胱袖套状切除术后发生了膀胱癌[6]。目前，关于UTUC患者术后膀胱癌发生机制的研究较多，但尚存在争议。虽然有关UTUC的分子生物学研究倾向于认为膀胱癌以单克隆起源为主，但仍有少数肿瘤为多克隆起源[7-9]。因此，UTUC术后发生膀胱癌的具体机制尚未明确。

UTUC术后发生膀胱癌的影响因素较多，包括年龄、性别、肿瘤分期、病理分级、肿瘤位置、肿瘤是否多发和术前是否伴发膀胱癌等。Milojevic等[10]研究发现，尽管术后膀胱癌是否复发并不影响患者的总生存期，但肿瘤位置和肿瘤是否多发与术后发生膀胱癌可能有关，且肿瘤多发是上尿路移行细胞癌患者术后发生膀胱癌的独立危险因素。Favaretto等[11]研究发现，肿瘤分期高和淋巴结阳性与UTUC患者术后发生膀胱癌及肿瘤特异性生存期有关。张彩祥等[12]研究结果显示，术前合并膀胱癌、肿瘤多发、T2分期和术后行膀胱灌注与UTUC患者术后发生膀胱癌可能有关；术前合并膀胱癌的患者术后膀胱癌发生率超过50.0%，而术前未合并膀胱癌的患者术后膀胱癌发生率仅为31.5%；术前合并膀胱癌是UTUC患者术后发生膀胱癌的独立危险因素。以上研究的结论与本研究结论均显示，肿瘤分期高、术前有膀胱癌病史是UTUC患者术后发生膀胱癌的独立危险因素。有研究认为，性别、术前行输尿管镜检查手术、术后行膀胱灌注化疗和术前合并肾功能不全等因素与UTUC患者术后膀胱癌的发生均可能有关[6,13-15]。

综上所述，肿瘤分期高、术前有膀胱癌病史是UTUC患者术后发生膀胱癌的独立危险因素。临床医师需高度关注肿瘤分期高、术前伴发膀胱癌的UTUC患者，重视对此类患者的术后随访，尽早发现可能存在的术后会发生膀胱癌的患者。此外，本研究为回顾性的单中心研究，纳入的样本量少，随访时间有限，研究结果存在一定的偏倚，其可靠性尚需前瞻性研究的验证；同时，本研究缺乏对UTUC患者术后发生膀胱癌预防方法的研究，后续也将会对这一临床问题展开研究。