周围型与中央型广泛期小细胞肺癌患者的临床特征及生存分析

鲁璐，宋海珠，王亭，封冰，陈一天，王锐，韩思奇，付海京，褚晓源

东部战区总医院肿瘤内科，南京 210000

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均居恶性肿瘤的第一位。肺癌根据病理学诊断又可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），其中SCLC是一种具有独特的病理特征、侵略性强的神经内分泌肿瘤[1]。与非小细胞肺癌相比，SCLC有倍增时间短、早期广泛转移和对放化疗敏感等特点，放化疗已成为局限期SCLC的标准治疗手段，而广泛期SCLC仍采取全身化疗为主的治疗手段，虽然近年来治疗手段不断改进，但患者远期生存未有明显改善[2]。因此，对SCLC预后生存时间的影响因素研究有着重要的意义。胸部计算机断层扫描（CT）是评估SCLC疾病进展、分型与疗效的重要手段，本研究通过胸部CT影像学特征将广泛期SCLC患者进行分型，并进一步分析广泛期SCLC患者临床特征与预后的关系，为临床评估SCLC的预后提供可参考的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2012年12月东部战区总医院收治的广泛期SCLC患者的病历资料。纳入标准：①经纤维支气管镜、经皮肺穿刺、手术或细胞学检查等确诊为SCLC；②经胸腹部CT、全身骨扫描、头颅增强磁共振成像（MRI）检查判定为广泛期；③一线化疗方案均为依托泊苷联合顺铂（EP）方案；④病历资料完整；⑤生存期大于3个月。排除标准：①局限期SCLC患者；②非肺部原发肿瘤患者；③合并其他部位肿瘤患者。根据纳入、排除标准，共纳入99例广泛期SCLC患者，根据影像学特征分型不同分为周围型组（n=46）和中央型组（n=53），收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、体重和远处转移部位（脑、骨、肺内、肝）等。两组患者的性别、年龄、体重、远处转移情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组广泛期SCLC患者的临床特征[n（%）]

1.2 随访

采用电话形式进行随访，生存时间定义为自确诊广泛期SCLC开始，至死亡或随访截止。随访截止日期为2017年12月31日。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；采用Cox回归模型对影响周围型和中央型广泛期SCLC患者预后的因素进行分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 广泛期SCLC 患者影像学特征分型、远处转移和体重对预后的影响

周围型广泛期SCLC患者的中位生存时间为15.0个月（95%CI：10.57～19.42），长于中央型患者的8.0个月（95%CI：6.57～9.43），差异有统计学意义（χ2=6.307，P=0.012）（图1）。脑转移阴性的广泛期SCLC患者中位生存时间为13.0个月（95%CI：9.82～16.18），长于脑转移阳性广泛期SCLC患者的10.0个月（95%CI：6.64～13.36），差异有统计学意义（χ2=6.206，P=0.013）（图2）。肝转移阴性的广泛期SCLC患者中位生存时间为13.0个月（95%CI：9.92～16.08），明显长于肝转移阳性广泛期SCLC患者的8.0个月（95%CI：3.99～12.0），差异有统计学意义（χ2=13.281，P＜0.01）（图3）。肺内转移阴性的广泛期SCLC患者中位生存时间为13.0个月（95%CI：11.72～14.27），长于肺内转移阳性广泛期SCLC患者的8.0个月（95%CI：5.51～10.49），差异有统计学意义（χ2=3.912，P=0.048）（图4）。体重下降的广泛期SCLC患者中位生存时间为10.0个月（95%CI：6.90～13.10），明显短于体重升高及无变化广泛期SCLC患者的13.0个月（95%CI：10.0～16.0），差异有统计学意义（χ2=7.596，P=0.006）（图5）。骨转移阳性的广泛期SCLC患者中位生存时间为13.0个月（95%CI：11.06～14.94），与骨转移阴性的广泛期SCLC患者的11.00个月（95%CI：8.40～13.59）比较，差异无统计学意义（χ2=1.836，P=0.175）（图6）。

图1 周围型（n=46）和中央型（n=53）广泛期SCLC患者的总生存曲线

图2 脑转移阳性（n=33）与脑转移阴性（n=66）广泛期SCLC患者的总生存曲线

2.2 广泛期SCLC患者预后的Cox 回归模型分析

将可能与广泛期SCLC患者生存时间有关的因素纳入Cox多因素分析，结果显示：影像学特征分型为中央型、体重下降、脑转移、肝转移和肺内转移阳性是广泛期SCLC患者预后生存时间的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

图3 肝转移阳性（n=24）与肝转移阴性（n=75）广泛期SCLC患者的总生存曲线

图4 肺内转移阳性（n=26）与肺内转移阴性（n=73）广泛期SCLC 患者的总生存曲线

图6 骨转移阳性（n=49）与骨转移阴性（n=50）广泛期SCLC患者的总生存曲线

3 讨论

SCLC是一种高度侵袭性肿瘤，75%的SCLC患者为广泛期，其5年生存率仅为1.3%～1.9%，中位生存期约为10个月[2-3]。既往研究显示，影响SCLC预后的因素主要有吸烟、年龄、性别、临床分期、治疗方式等[4-6]。本研究通过胸部影像学特征将广泛期SCLC患者分为周围型组和中心型组，在更精细的分组基础上收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、体重和远处转移部位（脑、骨、肺、肝）等，研究不同临床特征对患者生存时间的影响，也具有相当重要的意义[7]。

表2 广泛期SCLC患者生存时间影响因素的Cox分析

胸部CT影像学显示，中央型肺癌是指发生在肺段以上支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，多伴有肺不张，需要对肿块和肺不张组织进行区分[8]。周围型肺癌是指发生在肺段以下支气管的肺部恶性肿瘤[9]。本研究结果显示，周围型组患者的生存时间长于中央型组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；脑转移、肝转移、肺内转移阴性，体重升高及无变化的广泛期SCLC患者生存时间长于脑转移、肝转移、肺内转移阳性及体重下降的广泛期SCLC患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。骨转移阳性与阴性的广泛期SCLC患者生存时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

为了进一步验证不同临床特征对广泛期SCLC患者生存时间的影响，采用Cox多因素回归分析，研究结果显示，影像学特征分型为中央型、体重下降、脑转移、肝转移和肺内转移阳性是广泛期SCLC患者生存时间的独立危险因素。

广泛期SCLC由于对化疗敏感，目前临床上采用EP方案一线治疗后大部分的患者病情可得到有效缓解，但极易耐药，并迅速加重病情。根据CT影像学检查，中心型肺癌起源于较大支气管，靠近肺门，易发生呼吸困难、阻塞性肺炎等并发症，影响患者体力状况，不能继续耐受化疗，延误了治疗时间，治疗上连贯性欠佳，故预后较差。周围型与中央型SCLC分子生物学方面的差异，导致其发病机制有所不同，在p53基因表达及细胞增殖动力学等方面有明显的差异，这种差异提示中央型肺癌具有更多进展潜能[10]。

综上所述，胸部影像学特征分型与广泛期SCLC患者的预后密切相关，但其具体机制目前仍不清楚，仍需进一步研究分析。