尿流改道术后上尿路结石的微创治疗*

王大明 于德新 谢栋栋 丁德茂 陈 磊 张志强 刘志奇

(安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，合肥 230601)

根治性全膀胱切除联合尿流改道术为治疗肌层浸润性膀胱癌的首选方法[1]，尿流改道患者因解剖结构改变、感染、反复导尿、尿液返流、代谢等因素导致上尿路结石[2]，发生率为9%～26.5%[3]。因该类患者解剖结构改变且多合并感染，结石的处理比较棘手，如何优化治疗手段及防治术后并发症需要进一步研究。2015年4月～2018年10月我科采用经皮肾镜联合输尿管镜治疗11例尿流改道术后上尿路结石，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例。年龄50～83岁，(58.4±10.9)岁。BMI 22.91±3.77。尿流改道方式：4例腹腔镜下根治性全膀胱切除术+回肠代膀胱术(Brick)，2例开放根治性全膀胱切除术+回肠代膀胱术(Brick)，5例腹腔镜下根治性全膀胱切除术+原位回肠新膀胱术。术后至发现结石中位时间2年(1～10年)。5例膀胱肿瘤术后复查发现结石，4例反复腰痛伴发热，2例反复肉眼血尿。左侧5例，右侧6例。肾结石5例，肾结石合并同侧输尿管结石5例，输尿管结石1例。肾结石最大长径(2.93±0.66)cm，输尿管结石长径(1.28±0.34)cm。肾积水轻度1例，中度8例，重度2例。10例肾结石复杂程度采用Guy分级[4](Ⅰ级：中盏、下盏和肾盂单发结石；Ⅱ级：上盏单发结石且集合系统解剖正常、多发结石且集合系统解剖正常、单发结石且集合系统解剖异常；Ⅲ级：多发结石且集合系统解剖异常、肾盏憩室和部分鹿角形结石；Ⅳ级：完全鹿角形结石、脊柱畸形、脊柱损伤)：Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例。肾结石S.T.O.N.E评分[5]：6分5例，7分2例，8分2例，10分1例。术前尿培养：大肠埃希菌3例，产酸克雷伯氏菌2例，表皮葡萄球菌1例，屎肠球菌1例，雷极普罗威登氏菌1例，阴性3例。3例曾行体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗。2例合并糖尿病，3例合并原发性高血压。

病例选择标准：尿流改道术后恢复情况良好，无严重并发症，肾结石长径>2.5 cm或多发，输尿管结石ESWL无效，引起血尿、腰痛不适，反复感染，肾积水、肾功能不全等，排除严重心肺功能不全、肿瘤晚期、凝血异常等。

1.2 方法

1.2.1 经皮肾镜碎石术(percutaneous nephroli-thotomy，PCNL)+软镜顺行取石术 4例回肠代膀胱术(Brick)采用俯卧位。行经皮肾镜，扩张通道为F16～F24。先用EMS第5代清除肾结石，输尿管内顺行置入导丝，软镜沿导丝顺行进入输尿管中下段，寻及结石，应用钬激光击碎结石或用套石篮将结石套至肾盂，清除结石。

1.2.2 俯卧分腿位下双镜联合碎石取石术 5例原位回肠新膀胱采用改良俯卧分腿位(图1)。先行经皮肾镜，扩张通道为F16～F24。通过肾镜寻及肾盂输尿管连接处，输尿管内顺行置入镍钛锘导丝，同时助手将输尿管硬镜经尿道进入新膀胱，观察上方操作顺行置入的导丝，寻及导丝，输尿管硬镜沿导丝逆行进入输尿管，并对输尿管回肠吻合口扩张，下段结石采用钬激光碎石，中上段结石推至肾盂，在肾盂内碎石。

图1 改良俯卧分腿位

1.2.3 侧卧位下双镜联合碎石术 2例回肠代膀胱术(Brick)取健侧卧位。先行经皮肾镜，扩张通道为F16和F22，EMS清除肾结石，输尿管顺行置入导丝，输尿管硬镜经回肠造瘘口进入回肠代膀胱，寻及导丝，沿导丝逆行进入输尿管，扩张输尿管回肠吻合口或碎石。

2 结果

11例均顺利完成手术，手术时间(112.6±45.5)min。9例结石一期完全清除，1例肾下盏残留2枚结石(长径8、6 mm)，1例肾下盏残留1枚结石(长径5 mm)，无须再次手术处理。术后并发症Clavien-Dindo严重程度分级：Ⅰ级2例(2例反复寒战、高热3 d，加强抗感染治疗后好转)，Ⅳ级1例(1例高龄患者术后感染较重，脓毒血症，诱发心力衰竭，至ICU治疗后好转)。结石成份分析：六水磷酸镁铵2例，羟基磷灰石和碳酸磷灰石混合型结石4例，磷酸三钙1例，一水草酸钙结石2例，一水草酸钙和碳酸磷灰石混合型结石2例。根据结石分析结果，7例感染性结石术后长程抑菌及酸化尿液治疗，未见结石复发。11例术后随访6～12个月(7例12个月，1例11个月，1例10个月，1例8个月，1例6个月)，(10.8±2.0)月，术后6～12个月复查CT，通过与术前对比肾盂积水最大径、扩张肾盏数目及肾皮质厚度，6例肾积水无加重，5例肾积水明显减轻：肾盂积水最大径术前/术后(4.3 cm/2.5 cm、3.4 cm/1.2 cm、3.7 cm/2.1 cm、2.4 cm/0.6 cm、4.7 cm/1.5 cm)，9例结石无复发，2例残留结石未见增大及新发。

3 讨论

膀胱癌根治性切除术后最常见的尿流改道方式为回肠代膀胱(Brick)和原位回肠新膀胱术，无论哪种改道方式，上尿路结石为远期常见并发症之一，结石形成的主要危险因素为解剖改变和代谢异常[6]。尿流改道后回肠膀胱的尿液潴留，输尿管回肠吻合口狭窄或者尿液返流，储尿囊肠黏液的分泌，长期反复导尿导致慢性感染为上尿路结石形成的重要因素。另外，回肠代膀胱尿液的大量吸收和肿瘤本身导致机体内环境的改变如代谢性酸中毒、高钙血症、高草酸血症、高尿酸血症等亦为结石形成的重要因素[2]。本组术后结石成份分析显示7例为磷酸盐结石，8例尿培养阳性，均为多重耐药，大肠埃希菌最多，说明尿流改道后感染性结石发生率较高，主要与慢性尿路感染有关。Hertzig等[7]和El-Nahas等[8]研究认为尿流改道术后磷酸盐结石发生率高与慢性尿路感染有关。以上分析说明尿流改道后上尿路结石的形成为多因素共同作用的结果，在治疗过程中选择敏感抗生素抗感染、解除梗阻、纠正代谢异常至关重要。

目前，治疗泌尿系结石的微创方法有ESWL、输尿管镜、PCNL等，但受尿流改道后解剖结构改变、结石位置及患者身体状况等因素的影响，选取合理的手术方式至关重要，能提高结石清除率及减少术后并发症。由于尿流改道后存在输尿管回肠吻合口狭窄、输尿管蠕动差等问题，使体外碎石后排石较差，ESWL治疗尿流改道后上尿路结石相对于其他腔内操作并发症发生率较高，且容易造成“石街”[9]。输尿管镜在回肠代膀胱和原位回肠新膀胱内无法寻及输尿管口或逆行进入输尿管较困难，无法行碎石治疗。Rivera等[10]指出逆行输尿管镜治疗尿流改道后输尿管结石成功率较低，受限于解剖结构改变、输尿管口识别、吻合口狭窄等。目前，微通道经皮肾穿刺顺行输尿管软镜联合钬激光碎石已成为治疗尿流改道后输尿管结石的一种安全、有效的方法[11]，术前需根据患者情况，设计个体化治疗方案。本组4例采用PCNL后，输尿管内置入镍钛锘导丝，软镜顺行进入输尿管内寻及结石，应用钬激光粉碎或套石篮将结石套至肾盂，再行碎石治疗，但是部分输尿管内结石较大、多发，软镜操作困难，无法取石或碎石时间较长容易造成结石残留或感染，且无法发现及处理吻合口狭窄，解除梗阻，应用双镜联合，上下同时操作，可顺利解决。对于原位回肠新膀胱患者采用改良俯卧分腿位，回肠代膀胱患者采用侧卧位，应用双镜联合，上下腔镜同时操作，PCNL后，顺行置入导丝，输尿管镜经尿道进入新膀胱或回肠造瘘口进入回肠代膀胱，观察上方操作顺行置入的导丝，寻及导丝，输尿管镜沿导丝逆行进入输尿管，并对输尿管回肠吻合口扩张，下段结石采用钬激光碎石，中上段结石可推至肾盂，在肾盂内碎石。另外，防止经皮肾镜碎石过程中，残石掉至输尿管，保证上下引流通畅，防止冲洗压力较大造成感染，可监控输尿管吻合口的球囊扩张，且确保碎石后支架管顺利进入原位回肠新膀胱。本组7例采用双镜联合碎石取石，5例原位回肠新膀胱和2例回肠代膀胱(Brick)均取得良好效果，结石完全清除，术后1～3个月内支架管拔除，拔管3个月后复查CT肾积水无加重或明显减轻。

尿流改道后上尿路结石手术常见并发症为感染，本组3例术后出现持续发热，其中1例高龄患者为严重感染，脓毒血症，并诱发心力衰竭，至ICU治疗后好转，分析原因尿流改道患者多伴有慢性感染，且尿培养多为多重耐药菌。Suriano等[12]报道尿流改道患者，无论改道类型如何，尿细菌培养率为14%～96%，最常见细菌为大肠埃希菌、肠球菌、粪肠球菌和奇异变形杆菌等。本组8例尿培养阳性，其中大肠埃希菌3例。另外，尿流改道患者因肿瘤、手术、化疗等导致机体营养状态差、免疫力下降从而加重感染。围术期根据细菌培养结果抗感染，加强营养支持治疗；若感染较重，术前先一期行肾穿刺造瘘，待感染控制后行二期碎石手术治疗；对于肾积水较轻的患者，因无法先行输尿管置管建立积水肾，术者需要精湛的穿刺技术，精准穿刺，避免反复穿刺、扩张，造成出血，引起感染扩散。本组发生严重并发症的患者肾积水较轻，穿刺难度大，造成出血较多，同时伴有感染，从而引起感染性休克。术中注意灌注压力[13]，肾结石最好用EMS超声吸引清除结石，应用双镜联合，保证上下引流通畅，若软镜顺行进入输尿管，尽量避免碎石，可用套石篮将结石套至肾盂或置入导丝，待下方逆行输尿管镜进入输尿管，上下引流通畅后碎石。碎石后肾造瘘管、输尿管支架管、导尿管必须在位，并保证引流通畅。本组结石份分析主要为磷酸盐结石，感染性结石的预防，术中需解除梗阻，术后要长程抑菌疗法和酸化尿液以减少结石的复发。

综上所述，尿流改道后上尿路结石的形成为多因素共同作用的结果。经皮肾镜和输尿管软镜配合、俯卧分腿位或侧卧位下双镜联合处理尿流改道后上尿路结石优势明显，明显提高结石清除率。围

术期根据药敏结果加强抗感染治疗，术中精准穿刺、保持低压灌注及引流通畅可减少术后并发症的发生。输尿管回肠吻合口狭窄的扩张和结石成分分析可预防术后结石的复发。