复杂B型主动脉夹层腔内修复术后肠系膜上动脉灌注改变分析*

李铁铮 韩晓峰 刘光锐 郭 曦

(首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科，北京 100029)

腔内修复(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)术后主动脉夹层(aortic dissection，AD)的重塑效果常提示长期预后情况[1]，对于腹腔分支血管受累的复杂B型主动脉夹层，腹腔分支血管术后灌注改善情况备受关注。然而夹层累及肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)患者早期临床症状表现隐匿[2]，一旦延误治疗，预后极差。我们回顾性分析2015年10月～2018年10月复杂B型主动脉夹层257例资料，除外非本院主动脉CTA患者，对比143例夹层累及SMA患者手术前后CTA影像资料，结合临床症状对SMA灌注改变情况进行分析，旨在评价腔内修复对SMA灌注改善的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组143例，男127例，女16例。年龄31～76(52.8±10.2)岁。发病3天～3个月，其中急性期(≤15天)91例，慢性期(>15天)52例。

主要临床表现：胸背痛138例(96.5%)，其中伴腹部不适15例(10.5%)(均为急性患者，8例有腹痛、血便，6例有肠鸣音减弱、肛门排气停止，1例餐后腹痛)，伴间歇性跛行13例(9.1%)；无症状5例。

既往史：合并高血压122例(85.3%)，高血脂18例(12.6%)，糖尿病14例(9.8%)，冠心病12例(8.4%)，10年以上吸烟史94例(65.7%)。

病例选择标准：经我院主动脉CTA明确SMA缺血类型，行腔内修复的B型主动脉夹层。

1.2 方法

1.2.1 分支血管缺血灌注分型 通常将夹层累及分支血管缺血灌注分为2型[3]：动力型(分支血管起自于真腔但受假腔压迫血流灌注受损)和静力型(分支血管受夹层累及真假腔供血，真腔受假腔压迫血流灌注受损)。基于主动脉CTA影像，Nagamine等[4]将夹层累及分支血管进一步细化分为三型(表1，图1)，Ⅰ型属动力型缺血，Ⅱ型属于静力型缺血，Ⅲ型属于混合型缺血，其中Ⅰ-a型、Ⅱ-a型、Ⅱ-b-1型和Ⅲ-a型属于灌注未明显受损类型，而Ⅰ-b型、Ⅰ-c型、Ⅱ-b-2型和Ⅲ-b型属于灌注明显受损类型。本研究对所有病例SMA的分析均由2位专业影像医师分别阅片并最终汇总，若意见不统一，由上级医师阅片后最终确定。

表1 Nagamine分型标准及143例SMA缺血灌注不良腔内修复术前术后分型 (n)

注：Ⅰ-a、Ⅱ-a、Ⅱ-b-1和Ⅲ-a属灌注未受损亚型；Ⅰ-b、Ⅰ-c、Ⅱ-b-2和Ⅲ-b属灌注受损亚型

1.2.2 SMA的处理 根据夹层累及SMA灌注不良属动力型(Ⅰ型)、静力型(Ⅱ型)还是混合型缺血(Ⅲ型)，SMA处理方法如下：①动力型，仅处理胸主动脉行主动脉腔内修复术，SMA不做处理。②静力型，若主动脉夹层近端破口处理后，SMA血流灌注满足需求，则SMA不做处理(Ⅱ-a型和Ⅱ-b-1型)；若不能满足需求，则行SMA腔内修复术(Ⅱ-b-2型)。③混合型(Ⅲ型)，若开口于夹层假腔且主动脉腔内修复术后，SMA通过主动脉夹层真腔开口满足灌注需求，则SMA不做处理(Ⅲ-a型)；若开口于夹层假腔但假腔大部分血栓化，主动脉腔内修复术后SMA不能满足灌注需求，则开通SMA(Ⅲ-b型)。

1.2.3 手术方法 局麻加强化麻醉，股动脉入路血管切开或预埋血管缝合器，具体操作步骤依据常规手术方法[5～7]，选择合适的覆膜支架(支架近端直径为近端锚定区即左侧锁骨下动脉后缘主动脉直径的100%～120%)，包括TAG(Gore，美国)、Zenith(COOK，美国)、Captivia(Medtronic，美国)、Relay(Bolton Medical，美国)、Hercules(Microport，上海)、Grikin(有研亿金，北京)、Ankura(先健，深圳)等。结合术前主动脉CTA和术中DSA观察夹层撕裂程度(假腔范围、再破口数量、分支血管受累情况等)，73例选择“两段式”覆膜支架(近端直筒型支架+远端锥度支架)[6]，70例采用一条直筒型覆膜支架。覆膜支架植入后即刻主动脉DSA评估夹层累及分支血管灌注情况，重点关注术前主动脉CTA显示为灌注受损类型的SMA血管情况，覆膜支架植入后若即刻主动脉造影仍未见SMA血管显影，考虑同期行SMA腔内支架植入术。

1.2.4 随访 腔内修复术后常规1、3、6、12个月及以后每年复查主动脉CTA，本研究记录最新一次CTA结果。

2 结果

2.1 术前主动脉CTA分型

基于术前主动脉CTA评价SMA受累情况，本组143例中，动力型缺血114例(79.7%)，包括血流灌注未受损型(Ⅰ-a型)107例，血流灌注受损型(Ⅰ-c型)7例；静力型缺血18例(12.6%)，包括血流灌注未受损型(Ⅱ-a和Ⅱ-b-1型)10例，血流灌注受损型(Ⅱ-b-2型)8例；混合型缺血11例(7.7%)，均属血流灌注未受损型(Ⅲ-a型)。

2.2 术中植入覆膜支架情况

143例SMA受累夹层均成功行覆膜支架腔内植入术，平均手术时间60 min(30～90 min)。覆膜支架经右股动脉入路137例，经左股动脉入路6例。采用单支直筒覆膜支架70例(49.0%)，长150～200(193.5±24.3)mm，近端直径28～36(31.2±1.8)mm；两段式覆膜支架73例(51.0%)，其中近端直筒覆膜支架直径26～36(31.5±1.9)mm，覆膜支架长150～200(182.4±22.4)mm，远端锥度覆膜支架长120～180(126.3±16.7)mm。

支架植入术后即刻主动脉造影显示支架近端Ⅰa型内漏6例，行球囊扩张后再次造影，其中4例内漏消失，2例内漏明显减少，无Ⅱ、Ⅲ型内漏发生。除1例远端支架覆膜段覆盖腹腔干血管外，余142例支架覆膜段均位于腹腔干开口上方。143例即刻主动脉造影均见SMA显影，故未行SMA腔内重建术。术后意识状态良好，无截瘫发生。术后平均住院时间3.5 d(2～5 d)，无死亡。

2.3 15例伴腹部不适症状者术中所见及术后恢复

伴腹部不适症状的15例中，开口于主动脉夹层真腔但受假腔压迫致肠灌注受损7例(Ⅰ-c型)，5例表现为腹痛，2例表现为肠鸣音减弱；开口于主动脉真假腔且假腔压迫真腔致肠灌注受损8例(Ⅱ-b-2型)，4例表现为腹痛、血便，4例表现为肠鸣音减弱，肛门停止排气。主动脉腔内修复术后1周，13例腹部不适症状消失，2例间断性饱腹后腹胀(均属Ⅱ-b-2型)。

2.4 术后随诊复查主动脉CTA结果

随访3～24个月(平均14个月)，无失访及死亡。末次主动脉CTA显示，夹层原发破口隔绝完全，覆膜支架无移位及相关并发症发生。术后主动脉CTA分型见表1。

术前CTA显示血流灌注受损的15支SMA中(其中动力型7例，静力型8例)，10支术前主动脉CTA三维重建显示侧支循环通路形成，包括3例腹腔干-SMA通路，7例肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)-SMA通路，术后13支SMA灌注改善(图2)，2支维持原类型不变(均为Ⅱ-b-2亚型)，且术后CTA三维重建显示腹腔干-SMA侧支循环仍存在，患者间断性饱腹后腹胀，予以密切随诊观察。另1例术后间断饱腹后腹胀者，腹腔干开口被主动脉覆膜支架覆盖，术后6个月复查CTA见SMA-腹腔干侧支循环通路形成。

术前CTA显示SMA灌注好的128例中，除4例由Ⅰ-a型转为正常型即假腔完全血栓化吸收外，余124例维持术前灌注类型不变。

图1 夹层累及分支血管缺血灌注不良细化分型示意图[4](T-真腔；F-假腔) 图2 女，45岁，术前主动脉CTA显示B型主动脉夹层累及SMA灌注受损(Ⅰ-c型)，横轴位(A)、三维重建(B)显示术前SMA缺血类型及IMA-SMA侧支循环通路形成(长箭头：SMA；短箭头：侧支循环通路)。术中腹主动脉造影(C)显示腹腔干动脉显影(箭头)，但SMA、双肾动脉及腹段主动脉未见显影。主动脉腔内修复术后即刻造影(D)显示SMA(箭头)、肾动脉及腹段主动脉显影。术后1个月复查主动脉CTA，横轴位(E)显示SMA缺血灌注恢复，灌注转为Ⅰ-a型，三维重建(F)未见IMA-SMA侧支循环通路开放(箭头示SMA)(TL-真腔，FL-假腔)

3 讨论

分支血管缺血灌注不良是B型夹层严重并发症之一，其中夹层累及SMA缺血灌注不良缺乏临床特异性。因此，术前对夹层累及SMA缺血灌注不良评估尤为重要。Williams等[3]将夹层引起的分支血管缺血灌注不良分为动力型和静力型两类，为了更好地阐释分支血管灌注不良指导腔内修复术改善患者预后，Nagamine等[4]进一步细化分支血管灌注不良分型，本研究基于此细化分型比较复杂B型夹层腔内修复术后SMA的灌注改变情况。

3.1 主动脉夹层累及SMA灌注不良情况

3.1.1 动力型和静力型 本研究143例，SMA属于动力型缺血(Ⅰ型)占79.7%(114/143)，其中Ⅰ-a亚型在动力型受累中最常见(74.8%，107/143)，即约3/4患者夹层累及SMA仍起源于真腔且灌注尚可。静力型缺血(Ⅱ型)占12.6%(18/143)，其中Ⅱ-a和Ⅱ-b-1型占7.0%(10/143)，Ⅱ-b-2型占5.6%(8/143)。分支血管由假腔供血的Ⅲ型SMA占7.7%(11/143)，且均为Ⅲ-a型，本组未见Ⅲ-b型SMA，这也解释了本组入院时无明显肠缺血症状发生。

3.1.2 缺血灌注受损型 本组SMA血流灌注受损15例(10.5%，15/143)，其中Ⅰ-c型(属动力型缺血)7例，Ⅱ-b-2型(属静力型缺血)8例。其中10例(7.0%，10/143)术前主动脉CTA三维重建显示侧支循环通路开放。7例Ⅰ-c型中，3例侧支循环血管开放，其中2例为腹腔干-SMA侧支循环，1例为IMA-SMA侧支循环(即Riolan弓)。此3例SMA术前主动脉横轴位显示开口处不同程度狭窄，侧支血管的开放部分程度上缓解了SMA缺血。2例腹腔干-SMA侧支循环中，腹腔干血管均起自真腔且灌注尚可，另1例IMA-SMA侧支循环开放，IMA起自真腔且灌注尚可，而该患者腹腔干血管属灌注受损型。8例Ⅱ-b-2型中，7例术前主动脉CTA三维重建显示侧支循环血管开放，其中腹腔干-SMA 2例，IMA-SMA 5例，腹腔干和IMA灌注均属未受损型。

3.2 主动脉腔内修复术后SMA灌注受损型的归转

依据Nagamine分型，灌注未受损的128例中，除4例Ⅰ-a型假腔完全机化吸收归转为正常型外，余124例灌注分型维持原类型不变。对于血流灌注未受明显影响的Ⅰ-a、Ⅰ-b、Ⅱ-a、Ⅱ-b-1和Ⅲ-a型不在此赘述，本文重点关注血流灌注受损的Ⅰ-c和Ⅱ-b-2型归转情况。

3.2.1 灌注受损型SMA的归转 灌注受损的15例中，7例为Ⅰ-c型(动力型缺血)，腔内修复术后SMA均归转为Ⅰ-a亚型，这也再次验证了动力型缺血的分支血管随着真腔扩张血流灌注的恢复，分支血管归转效果佳，分支血管的血流灌注情况改善明显。8例Ⅱ-b-2型者(静力型缺血)，腔内修复术后SMA 6例归转为Ⅱ-b-1型2例和Ⅰ-a型4例，其中5例术前形成侧支循环通路(SMA-IMA)，术后主动脉三维重建显示侧支循环通路未再开放，这说明SMA血流灌注状态的改善使得肠管灌注不再需要侧支循环血管的逆向供血，侧支循环隐性关闭；2例主动脉腔内修复术后SMA灌注类型仍维持Ⅱ-b-2型不变，此2例术前开放的侧支循环血管均为腹腔干-SMA通路，术后复查主动脉CTA三维重建显示侧支循环通路仍开放，考虑到此2例饱腹后间断腹胀，未进一步处理SMA，嘱少食多餐予以密切随诊观察。

3.2.2 侧支循环通路开放改善SMA缺血 ①IMA-SMA侧支循环通路：SMA和IMA间存在潜在交通支，伴结肠走行的Drummond边缘动脉和不伴结肠走行的Riolan动脉弓，后者由17世纪法国著名解剖学家Jean Riolan最早提出而命名[8]。Riolan动脉弓正常情况下管径细小，主动脉CTA图像上很难显示，但动脉粥样硬化或动脉炎等疾病引起SMA或IMA发生狭窄甚至闭塞时，SMA或IMA灌注的相对不足促使该动脉弓开放提供侧支循环代偿，因此Riolan弓出现常提示SMA或IMA灌注不足。Lange等[9]的研究显示Riolan弓出现与SMA灌注不足相关性更高，这可能因为SMA血流灌注负荷远高于IMA，当SMA出现缺血灌注不良时，IMA逆向灌注SMA形成的侧支循环通路(Riolan弓)成为重要的循环通路缓解肠缺血的发生。②腹腔干-SMA侧支循环通路：腹腔干和SMA二者侧支循环通路的开放主要是胰十二指肠动脉弓型和胰背动脉型[10]。本组SMA灌注受损型15例中，术前主动脉CTA显示腹腔干-SMA间侧支循环通路开放4例，其中2例为动力型缺血，2例为静力型缺血。形成侧支循环的腹腔干血管术前CTA显示灌注均尚可。术后2例静力型缺血的SMA，其类型仍维持术前Ⅱ-b-2型不变且侧支循环通路仍开放；但属动力型的2例术后灌注改善，从Ⅰ-c型转为Ⅰ-a型(灌注未受损型)，且腹腔干和SMA侧支循环通路未再开放。

此15例夹层累及SMA灌注受损者仅行主动脉腔内修复术，未同期处理SMA。术后随诊复查显示13例SMA归转效果好，余2例密切随访中。本研究显示动力型缺血的SMA术后灌注恢复效果好，而静力型缺血的SMA，若随诊肠缺血症状持续存在，择期行SMA腔内重建可以有效改善生活质量，本组2例属此类，饱腹后间断腹痛，密切随访中。

侧支循环通路的开放部分程度上缓解了夹层累及SMA造成肠缺血症状的出现，但缓解程度有待进一步评估，可能需要血流动力学及流体力学等相关专业通力合作[11,12]，是我们下一步研究的重点。本组术前CTA显示SMA灌注受损的15例中，并不是所有患者的侧支循环通路均开放，部分原因可能在于循环通路解剖学上为真性闭塞。目前临床反映肠缺血方面敏感性和特异性较高的实验室检查指标有待进一步研究，本研究未对入组病例的实验室检查指标如乳酸、D-dimmer等赘述。此外，国外有学者提出实验室指标中，中性淋巴细胞比率和红细胞分布宽度可能更具有特异性[13,14]，但其临床价值有待进一步验证。

综上，腔内修复术不仅能有效隔绝夹层原发破口防治夹层破裂，同时能有效改善分支血管血流灌注，有益于长期预后。侧支循环通路的开放部分缓解了SMA缺血灌注症状的发生，术前有效评估SMA缺血灌注类型及侧支循环情况，更有利于精细化手术及改善长期预后。