内置外架联合髂腰固定术治疗Tile C型骨盆骨折

李祥，何龙，梁一民，李永华，潘寒松，曾利

（台州市第一人民医院 骨科，浙江 台州 318020）

垂直不稳定型骨盆骨折（Tile C型）常见于车祸、高处坠落等高能量损伤，多存在严重的合并伤且易发生失血性休克[1]。Tile C型骨盆骨折同时存在骨盆前环和后环的不稳，因此同时固定前环和后环是治疗该类型骨折的关键点[2]。目前固定前环措施包括各种类型外固定支架、钢板固定、耻骨支螺钉固定及近些年比较热门的内置外架（internal fixator，INFIX）技术等；固定后环的措施包括后方张力带接骨板、骶髂螺钉技术和髂腰固定术等，各种固定方法均有其优劣，其中髂腰固定技术对骨盆骨折垂直方向的移位有较好的支撑和复位作用，INFIX固定对前环损伤有较好的稳定性，且创伤小等[2-3]。基于此优势，本研究总结了台州市第一人民医院收治的5 例使用前路INFIX固定联合后路髂腰固定技术治疗骨盆Tile C型骨折患者的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2018年4月间台州市第一人民医院收治的5例Tile C型骨盆骨折患者，其中男2例，女3例，年龄为29～65（42.3±14.8）岁。致伤原因：车祸伤2例，高处坠落3例。所有患者均为急诊入院，入院后监测患者生命体征，抗休克等对症支持治疗，待病情相对稳定后完善骨盆创伤系列X线片（正位片、出口位及入口位片）及骨盆CT三维重建。根据Tile分型系统对骨盆骨折进行分型：其中Tile C1.1型3例，Tile C1.2型2例。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 患者全身麻醉满意后，取俯卧位，常规消毒铺巾。取腰骶部后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，辨认棘上韧带后剥离椎旁肌至关节突关节，显露人字嵴，向下向外依次暴露髂后上棘和骶髂关节。将二枚长度合适的椎弓根螺钉沿L4、5人字嵴处置入（如骨盆骨折为Tile C3型，则需剥离双侧椎旁肌后采用同样方法置入椎弓根钉）。再于同侧髂后上棘稍后内侧，置入一枚低切迹万向椎弓根螺钉，方向为椎弓根钉头指向髂前下棘。采用Shanz钉复位骨盆后环旋转畸形及脊柱撑开器纠正骨盆的垂直移位，C臂透视确认骨盆骨折垂直及旋转不稳定恢复后，安装适当塑形后的纵向连接杆。对于有神经受压症状患者要清除骶孔内的骨折块、凝血块等，以达到对神经根充分减压的目的。0.9%氯化钠溶液冲洗创面，创口常规放置负压引流管一根，逐层缝合皮下组织直至皮肤。

然后取仰卧位，标记双侧髂前上棘、耻骨联合及二者之间的髂腹股沟韧带。常规消毒铺巾，手术切口起点为髂前上棘内下方约1 cm处，沿髂腹股沟韧带方向作2 cm左右短斜形切口。切开皮肤及皮下组织后血管钳钝性分离，确认深筋膜并切开，自缝匠肌与阔筋膜张肌间隙分离至髂前下棘表面，分离过程中注意保护股外侧皮神经。直视下沿髂前下棘内外板中间稍偏外用椎弓根开口器开口，可选用开路椎慢慢旋转进入或者探针开路，进针方向保持朝内及头倾各20°～30°，采用探针确认钉道完全位于髂骨内外板之间，顺着钉道拧入长度7～8 cm的万向椎弓根螺钉。根据双侧椎弓根螺钉尾部宽度，取长度超过该宽度约4 cm的连接杆，并依据所在下腹部隆起弧度对连接杆进行塑形，注意塑形弧度要稍微大于体表隆起弧度以免肌肉等组织受压，开骨剥通深筋膜表面皮下隧道，沿隧道插入连接杆，使连接杆弧度朝前下，后拧紧椎弓根螺钉尾，确认皮下通道下面肌肉无明显受压、表面皮肤无凹陷以及钉尾内侧髂腰肌无卡压后，根据旋转不稳定的类型采用牵引、撑开或挤压分离双侧骨盆的方式复位骨折后锁死尾帽。C臂透视位置满意后，冲洗手术切口 后，依次缝合皮下组织直至皮肤，注意保护股外侧皮神经[4]。

1.3 术后处理 术后24 h内常规应用抗生素，术后48 h视引流情况拔除引流管。本组患者术后第2天改为半卧位，鼓励侧身大小便并开始行股四头肌肌肉功能锻炼。出院时叮嘱患者术后每月门诊定期随访，一般随访时间为1年，随访时拍摄骨盆创伤系列位片了解骨折愈合情况及双下肢活动情况。根据患者门诊复诊时视骨折愈合情况，术后4～10周可视耐受情况部分负重，10～12周后可完全负重。

1.4 疗效评定 根据Matta和Tornetta评分标准，骨盆后环分离移位≤4 mm为优，4～10 mm为良，11～20 mm为可，＞20 mm为差。临床疗效评定：根据Majeed评分标准，对患者疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价，85～100分为优，70～84分为良，55～69分为可，＜55分为差[4-5]。

2 结果

所有患者在术前均行股骨髁上牵引，骨盆带临时固定。术前于牵引状态下复查床边骨盆X片，以了解骨折纵向移位恢复情况。待患者情况稳定后手术，4例均为伤后7～10 d行手术，1例合并同侧跟骨骨折患者为伤后第14天行手术。所有手术均由同一组主刀医师完成，手术时间100～160 min，术中出血量200～750 mL，手术顺序为先INFIX固定前环后髂腰固定后环1例，余病例均先髂腰固定后环再INFIX固定前环。术中未出现医源性神经、血管损伤及术后感染等并发症。所有患者伤口均获得甲类愈合，未出现压疮、肺部及泌尿系统感染。1例合并同侧跟骨骨折患者同期行内固定手术。5例患者术后随访10～16个月。术后X线片均示骨盆骨折复位满意，后环形态恢复良好。

根据Matta和Tornetta评定标准评价骨盆后环复位情况，优3例，良2例。3例稍肥胖患者椎弓根钉尾帽刺激不适，但不影响日常生活。所有患者于术后6个月取出INFIX，取出INFIX后患者下肢行走、蹲屈功能恢复满意。根据Matta评分标准：优3例，良2例。所有患者术后功能恢复良好，末次随访时Majeed评分：优1例，良3例，中1例。典型病例见图1。

图1 典型病例（33岁女性患者因高处坠落伤致骶尾部疼痛，于伤后7 d行INFIX联合髂腰固定术）

3 讨论

骨盆前环常用的固定方法有：各种类型外固定支架、切开复位钢板固定、耻骨支螺钉固定及INFIX技术等[5-6]。自20世纪70年代开始外固定技术治疗骨盆骨折发展迅猛，其使不稳定型骨盆骨折的急诊救治得到了极大的进步，骨盆骨折患者的病死率明显下降。目前临床常用骨盆外固定架分两种：外固定钉置入髂棘的外固定架和外固定钉置入髂前下棘的外固定架。生物力学实验研究表明髂前下棘置钉外固定架提供的生物力学稳定性比髂棘置钉外固定架更具有优势[7]。因外固定支架具有操作简单、损伤轻的特点，特别是髂棘置钉外固定架被急诊骨盆骨折救治广泛采用。但外固定架存在外固定钉松动、针道感染、固定后期稳定性降低以及操作时股外侧皮神经损伤的风险，特别是肥胖患者发生率更高，给患者生活带来极大的不方便，同时要定期进行针道的护理，因而目前不建议骨盆外固定架作为骨盆骨折的终极治疗方法[8]。切开复位钢板固定可以为耻骨支骨折和耻骨联合分离提供满意复位及良好的固定，只要条件允许，切开复位钢板内固定应该作为此类损伤的首选。

Tile C型骨折多为高能量损伤，其前环骨折以粉碎性多见，直视下切开复位对骨折块的剥离范围大，故钢板复位以MIPO间接复位技术为主，但此技术与INFIX同属相对稳定的内固定方式。导航或者透视辅助下耻骨支螺钉固定是近些年发展起来的微创治疗技术，手术过程中需要极高的透视要求或导航技术，因术中透视次数明显增加，不适合临床大面积推广[9]。

INFIX椎弓根螺钉固定前环技术是2009 年KUTTNER等[10]首先报道，2012年VAIDYA等[11]对此技术进行了详细描述，并命名为INFIX。INFIX技术是一种骨盆前方外固定架内置技术，具体操作为小切口直视下将长度合适的椎弓根螺钉从髂前下棘水平指向髂后上棘方向置入，因该区域髂骨内外板骨质较厚，掌握好进针的方向，螺钉一般不易穿出髂骨皮质。INFIX技术具有操作简单方便，软组织创伤小等特点，同时因螺钉之间的连接杆位于下腹部皮下，从而避免了外固定架需定期针道护理的弊端，亦无外固定架针道出现感染、松动、固定失效等并发症的发生，也不会对患者日常生活起居造成明显影响。因而INFIX技术适用于前环不稳定的骨盆骨折患者，生物力学实验表明INFIX较常用骨盆外固定架具有更强的牢固度[12]。但INFIX最大的并发症是股外侧皮神经损伤风险极高，发生率为8%～30%，本研究5例患者均未出现股外侧皮神经损伤，原因一是术中通过肌肉间隙仔细分离可以直达髂前下棘骨面，钉道开口及置入椎弓根螺钉时均可清晰显露，避免股外侧皮神经损伤；二是本研究样本量较少，可能存在一定的统计误差。INFIX另一常见并发症就是钉尾局部皮肤刺激，特别是偏瘦患者，不适感较肥胖患者明显增强。对于偏瘦者，螺钉尾部拧入太深易造成血管及股神经的损伤[13]。因而VAIDYA等[11]建议肥胖是INFIX的最佳适应证。

后环的不稳是Tile C型不稳定型骨盆骨折时骨盆环垂直不稳定的重要因素，常见的引起后环不稳定的骨折类型包含髂骨骨折、骶骨骨折以及骶髂关节骨折或/和脱位等，因而手术固定后环显得尤为重要。目前固定后环的方法有：外固定架固定、后方张力带接骨板、骶髂螺钉技术、经髂骨内固定（Trans-iliac internal fixator，TIFI）髂腰固定术等[2，14]。其中外固定架、后方张力带接骨板及经髂骨内固定均不能提供后环足够的垂直稳定性。骶髂螺钉要求术前骨折有良好的复位，同时要求术者手术经验丰富及术中良好的透视技巧，同时术中损伤血管神经风险较大。已有的生物力学研究证明，腰髂固定对骨盆骨折垂直方向的移位有较好复位和支撑作用，其可以重建和维持骨盆垂直方向的稳定性，使骨盆骨折可以获得术后的即刻稳定，是目前已知最坚强的后环内固定方式[15]。本组病例研究也表明腰髂固定联合INFIX内固定技术治疗Tile C型骨盆骨折可以获得较为满意的功能恢复，Majeed评分结果显示，优良比例为4/5，和其他研究者报道的结果近似[16]。由于INFIX联合髂腰固定可以提供前后环良好的生物力学稳定，术后患者即可在无痛的辅助下进行床上活动，并可早期下地开始负重。本组所有患者均在术后第2天拔除引流管后改为半卧位，鼓励床上侧身，术后4周在扶拐或者助行器的帮助下下地部分负重，10～12周可完全负重。相比后方张力带接骨板及骶髂螺钉固定，或前环骨盆重建钢板固定技术可更早期下地活动，避免卧床时间过久带来诸多的并发症。

本研究还存在以下不足之处：第一，该类型骨折的样本量少，随访时间不足。第二，缺乏对照组，无BMI超重病例。第三，缺乏Tile C3型严重骨折的病例。

采用INFIX固定前环结合髂腰固定后环的支撑技术治疗Tile C型骨盆骨折，具有手术时间较短、创伤相对较小，操作安全等优点，同时具有钢板切复内固定术后护理方便、不影响正常生活以及固定牢靠等优点。该术式复位固定后纵向及横向的张力及压力得到很好的限制，多个平面得到稳定，患者可早期的下地活动。笔者认为INFIX固定前环结合髂腰固定后环的支撑技术是血流动力学稳定Tile C型骨盆骨折患者治疗的选择方式之一。