人工全髋关节置换近中期不稳与脱位影响因素的研究进展

高增杰 陈久毅

【摘 要】 人工全髋关节置换手术在我国日益普及，影响人工髋关节置换手术近中期疗效的因素主要包括患者因素和手术因素，患者因素主要与患者体质量、性别、年龄、神经肌肉功能状况、认知状况、髋关节手术史、骨质疏松有关，手术因素主要包括手术入路、软组织张力处理情况、手术经验、撞击解决情况、假体合理安放等。掌握相关因素并规避相关误区，可以为更好地进行关节置换手术提供帮助。

【关键词】 人工全髋关节置换;近中期疗效;影响因素;手术成功;满意度;综述

随着医疗条件的改善，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）在国内外日益普及;但手术不满意率仍然较高，尤其术后假体不稳定发生率较高[1]。美国进行的一项超过10 000例初次THA研究发现，大约有3.2%的脱位率，且50%～70%的脱位发生在术后前5周至前3个月，超过3/4的脱位发生在术后1年内[2]。髋关节置换术后脱位意味着手术失败，往往会给患者带来沉重的负担。文献报道显示，THA术后患者假体脱位的累积风险描述众多，普遍认为假体脱位的长期累积风险主要与发生创伤、时间的增加、聚乙烯磨损、假包膜松弛，以及肌力下降等因素有关[3]。THA术后假体不稳及脱位会造成患者二次入院甚至多次翻修，不但侵占了有限的医疗资源，而且会给患者带来痛苦，对医患关系也产生了严峻的挑战。现通过查阅部分文献并结合临床体会将影响THA近期疗效的相关因素进行分析，概括起来主要有患者因素、手术因素两个方面，现综述如下。

1 患者因素

患者自身因素是影响THA术后假体稳定及疗效的重要因素。不同患者的身体状况、个体差异直接影响手术的预后[4]。术前应结合患者的体质量、性别、年龄、神经肌肉状况、认知能力，以及既往的髋关节周围手术史、骨质疏松等因素综合考虑，评估手术风险，设计手术方案。术前充分医患沟通，以便达到医患共同的目标。

1.1 体质量 超重能明显增加关节的磨损，增加假体组件的压力和假体周围骨折的风险，所以有学者认为，体质量与髋关节术后脱位风险呈正相关。但患者身高、体质量与脱位风险的独立相关性到目前为止尚不清楚，学界对此尚无令人信服的一致共识，更多研究认为身体质量指数可能是THA术后不稳定的影响因素，但不是独立影响因素[5-6]。尚缺乏循证医学证据表明体质量与脱位风险的独立相关性。体质量增加了假体的磨损及假体周围骨折的风险;但往往是与肥胖相关的疾病增加了患者跌倒风险，疾病影响了患者的认知能力、肌力、软组织张力等综合因素造成的。评估患者体质量可能预测术后不稳及脱位风险，针对超重患者应充分术前沟通，并建议患者配合必要的措施控制体质量。

1.2 性 别 在万方、知网和Pubmed等数据库检索可以发现，国内尚无专门针对性别与髋关节置换后脱位相关性的专门研究，而国际上性别对THA术后的稳定性影响有较多研究。有国外学者发现，女性脱位率是男性的2倍[7]。男性与女性在肌量、肌力、强度方面均存在差异性。不同性别之间在肌量、肌强度以及软组织张力等方面有差异，这是由两性之间基因和激素的差异造成的[8]。因为国内尚未建立统一的人工关节置换患者信息数据库，随访、脱位率、性别差异在不同研究单位之间所作报道存在一定差异，对性别单独提出专门研究的报道较少，且作者间所论数据存在一定的差距[9]。对于女性患者，尤其是合并骨质疏松的患者，应预测到术后脱位及不稳的风险，充分告知女性患者的特殊性。

1.3 年 龄 部分研究认为，年龄是THA后假体松动与脱位的密切影响因素[10];但部分循证医学证据表明，年龄是否为THA术后假体松动的独立相关因素目前尚不清楚，学界对此仍有争议，尚没有确凿证据表明年龄增长会明显增加THA术后脱位率[11]。学者对高龄是否为THA术后脱位的独立危险因素进行了研究，但结论差异较大，甚至截然相反。高龄患者（ > 80岁）可能体质虚弱，肌力的下降导致患者无法有效遵医嘱进行术后功能锻炼[12]。而且，部分高龄患者存在一定程度的認知障碍，这都可能会增加假体松动与脱位风险，但并不等同于“年龄”是近期疗效的独立危险因素，而是综合相关因素。与年龄相关的合并其他内外科疾病可能会增加脱位的风险[13]，这已成为较多学者的共识，但年龄与高龄合并多种内外科疾病为两个不同的概念。与年龄相关的骨质疏松症、肌少症、代谢综合征、痴呆等在高龄患者中多发，但这不等同于高龄是独立危险因素。高龄骨折患者，多数活动不便，行动能力差，应在术前充分告知患者及家属置换术后的预期目的，使患者及家属充分理解手术预后、手术目的及可能的效果，降低患者预期，避免医患纠纷。

1.4 神经肌肉功能障碍和认知障碍 国内对患有神经肌肉功能障碍和认知障碍的患者与THA术后假体松动及脱位的相关性尚缺乏大样本、多中心的研究。神经肌肉功能障碍和认知障碍的患者，包括脑瘫、肌营养不良、精神病、痴呆和酗酒等在国外被证明是THA术后脱位的高危因素[14]。有研究者认为，患有肌无力、肌力不平衡的患者因为无法遵守置换后动作限制，术后容易发生假体脱位[15]。一些严重的内源性肌无力疾病，如肌营养不良症和重症肌无力，可导致外展肌无力，使脱位率增加[16]。其他神经系统疾病，如帕金森病、脑瘫、多发性硬化症也会导致类似的肌力障碍，引起外展肌无力，显著增加THA术后不稳和脱位发生[17]。所以，认知功能障碍被视为THA术后髋关节不稳的一个独立危险因素。对于这些患者，无法遵循术后动作限制被证实是脱位的可能原因[18]。骨质疏松、糖尿病、高血压、卒中导致的肌少症、代谢综合征、疼痛焦虑、认知障碍等都会对患者的神经肌肉功能及认知产生影响。治疗和控制原发病不但能够为置换手术保驾护航，还能够改善患者预后，降低患者死亡率。对于存在卒中、认知及神经肌肉障碍、糖尿病、高血压、骨质疏松等慢性病患者，应积极、有效地进行规范化治疗。

1.5 既往髋关节手术史 既往髋关节手术史被认为是THA术后脱位的独立危险因素[19]，既往髋关节开放性手术史会使置换术后的脱位率翻倍。既往手术会造成瘢痕，增加髋臼及股骨侧骨质缺损的几率，出现关节囊松弛等软组织问题。既往髋关节手术次数越多，脱位率越高[20]。既往髋关节手术史会造成手术髋关节周围软组织瘢痕长入，增加再次缝合难度及愈合速度[21]。瘢痕切除对软组织张力和压配均能产生较大影响。再次缝合瘢痕可能存在伤口延迟愈合甚至不愈合，增加感染几率，造成手术失败。因此，对于存在髋关节手术史的患者，应评估入路和术后脱位风险。

1.6 既往基础疾病及营养状况 除年龄、体质量等因素外，患者自身营养状况、是否合并多种严重基础疾病对THA术后的疗效也会产生影响。患者营养水平差、体质量指数异常、骨质疏松、糖尿病等可造成肌少症、肌张力低下、代谢综合征等。如果血压、血糖、骨质疏松等基础疾病控制不佳，患者往往难以耐受手术，术后难以恢复到满意的状态，遗留的慢性疼痛、代谢紊乱症、骨质疏松性假体周围骨折、脱位的相关风险都会明显增加。疼痛与功能不全都会严重影响患者生存质量，对假体的维持、带假体的康复锻炼都将造成困难，从而影响假体稳定和手术成功率，对患者的死亡率和生存率都将产生较大影响[22]。

1.7 骨质疏松 骨质疏松是临床常见病和多发病，患者存在严重的骨量下降，骨的微细结构破坏，极易发生骨折。骨质疏松症患者由于长期存在不同程度的钙摄入不足、维生素D缺乏，高龄患者多数存在较为严重的肌少症，组织张力不足，肌肉萎缩，骨骼瘦削。该类患者如果需要进行关节置换，术后容易发生假体下沉、骨长入不足、假体周围骨折等，所以，应检查骨密度，积极补钙及维生素D，根据情况，选用双磷酸盐、降钙素、特立帕肽等药物治疗。世界卫生组织及国际骨质疏松基金会（IOF）和国内骨矿物盐协会对骨质疏松的规范化诊断及治疗都提出了系统的临床指南。在补充钙及维生素D的基础上抗骨质疏松治疗能明显缓解骨痛，改善骨质量和肌张力，缓解肌少症，降低跌倒风险，改善行动能力，提高假体的生存率。

上述危险因素虽然不能被完全改变，但术者可以在制定THA计划前进行评估，针对性完善治疗方案，并提前向患者进行风险告知，降低患者预期。

2 手术因素

手术因素主要包括手术入路、假体因素、软组织修复情况、撞击处理因素和外科医生的经验[23]。手术因素都会增加术后脱位、松动、感染的风险，是影响近中期疗效的主要因素。

2.1 手术入路 关于手术入路，近几年国内外已经有较多对比性、回顾性研究。国外几项较为公认的的脱位率研究报道为后侧入路5.8%和前外侧入路2.3%。国外一项荟萃分析将13 203例初次行THA患者纳入研究，发现跨转子间入路脱位率为1.27%、后侧入路脱位率3.23%（修复关节囊者为2.03%），直接外侧入路脱位率2.18%，前外侧入路0.55%，且75%～90%的脱位为后脱位，因此，理论上，损伤了后侧软组织的手术入路可能会增加术后不稳定[24]。就脱位风险而言，后侧入路可能增加术后不稳及脱位风险。但也有其他研究显示，只要在术中细致修复后方关节囊，可以将后侧入路的脱位率降到与其他入路相当的水平，因此，对关节囊及外旋肌群的修复至关重要，应该引起重视。文献显示优化修复关节囊，可以明显降低脱位率。国内部分医院在主刀放置假体后，往往由一助、二助完成关节囊的缝合及后续步骤，这是否会影响手术预后尚值得思考和研究。

2.2 软组织张力 研究表明，软组织张力情况与术后脱位关系密切。肌张力情况主要与中枢神经系统疾病有关，但局部软组织张力主要由局部的组织修复情况、周围骨赘、韧带切除情况、截骨长度等决定的[25]。关节囊修复状况、短外旋肌群和臀肌修复与脱位关系密切。即便假体组件准确安放，如果软组织修复不良、偏心距没有恢复，依然会出现较高的脱位率[26]。部分医院存在主刀医生在假体组件安放完毕之后便提前下台，而修复关节囊、臀肌等工作往往由二助完成，这可能在一定程度上增加软组织修复不理想的风险，从而造成假体不稳定甚至脱位。关节囊的缝合质量对手术成功的重要性不亚于假体放置。对于因中风遗留患肢肌力低下的患者，即便因股骨颈骨折，也要评估患者进行假体置换能否获益。术中试模、选择合适大小及长短的髋臼杯及股骨柄是手术成功的关键步骤之一。在试模及假体复位后再次检查张力确保合适后方可仔细修复关节囊及软组织。

2.3 手术医生因素 手术医生的经验、手术把控能力会对软组织张力与偏心距产生致命影响[27]。关节外科医生的经验是手术的危险因素，有研究显示，髋关节置换后脱位率与外科医生的经验呈负相关。研究发现，一年中，每增加10例经验，该手术者的术后脱位率会减少50%[27]。年THA手术总量少于30例的医生脱位率高达30%。组件压配不良是THA术后不稳定最常见的原因。髋臼前倾角过大会造成前脱位，过度后倾可能造成后脱位，同样，过度外展可导致外侧脱位。THA最常见的手术失误是将臼杯过度前倾和外展，股骨距缺失明显的患者脱位率会明显升高。在手术过程中，有经验的医生可以通过试验检查软组织松弛情况进行调整。如发现软组织过于松弛，即便股骨距已经最大化，依然可以通过长柄来增加软组织张力。微创手术入路、手术量少的手术医生和患者肥胖均会增加脱位率，接受翻修手术的患者如果没有纠正髋臼假体及组件的压配，有较高比例的患者仍将存在髋关节不稳定。目前，学界一致认为臼杯前倾角应该是20°±5°（从杯轴测量），外展角40°±10°，这将降低脱位风险。另外，骨盆是否存在向前旋转也必须考虑，因为这或可导致臼杯过度后倾。手术医生需要在术前、术后积极总结经验、反思成功及失败案例，尽早掌握熟練、成熟、稳定的置换技术，缩短学习周期，改进置换疗效。

2.4 撞击因素 包括假体、骨水泥或骨性的撞击，也是导致脱位的手术因素。髋关节周围往往有大量骨赘形成，手术时应当尽量切除骨赘、髋臼周围增生组织、关节囊瘢痕组织、既往手术后的异位骨化骨等，预防撞击导致不稳定。WOO等[2]发现，每95例复发性脱位中就有9例不稳定是由撞击造成，然而，手术矫正的成功率只有56%。此外，解除撞击因素可以更好地显露手术视野，便于假体的安放。解除髋关节周围撞击因素有利于假体复位，减少术后撞击、疼痛，减少术后不适反应。

2.5 假体相关因素 假体组件安放位置不良是最常见的原因[20]，主要是前倾角及外展角处理不当。假体本身因素，如假体类型、设计尺寸，都需要在术前和术中慎重选择。亚洲人与欧美白种人的假体应当有所差别，目前国内厂商已经陆续推出了符合亚洲人的股骨柄。另外，臼杯和头的大小对脱位也有直接影响。BERRY等[28]研究了21 047例患者，发现在各种手术入路中，如果使用更大直径的假体头可减少脱位发生率。这一结论也得到了其他学者的证实。除确定假体头径外，股骨假体柄、方向、角度和入路选择都应当被考虑以便优化假体安放效果。恰当的柄与头的设计加上合理的安放角度可以优化软组织张力，显著降低脱位发生率。手术者对前倾角与外展角的把控直接决定手术的成败。

[22] YOSHINO K，TSUKEOKA T，TSUNEIZUMI Y，et al.

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收稿日期：2019-04-08;修回日期：2019-07-13