来曲唑与克罗米芬治疗多囊卵巢综合征疗效

焦 艳 闫洪超

1.徐州医科大学研究生学院(徐州,221002)；2.徐州医科大学附属医院

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见内分泌代谢性疾病，其显著特征为高雄激素血症及长期无排卵[1]。克罗米芬(CC)是公认的一线促排卵药物，但由于CC具有弱雌激素和抗雌激素的双重作用，会直接影响PCOS患者的子宫内膜生长和宫颈黏液产生，虽能提高排卵率，但不利于受精和胚胎着床[3]。第3代芳香化酶抑制剂来曲唑(LE)可阻断98%以上的芳香化酶活性，具有增加促性腺激素分泌，促进卵泡发育等作用，使其成为促排卵治疗方案中可供选择的药物[4]。本研究比较LE与CC治疗PCOS不孕疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年6月—2018年6月收治PCOS不孕症患者106例为研究对象。纳入标准：①已婚，未避孕，有正常性生活>1年，早卵泡期血清卵泡刺激素(FSH)<10IU/L；②PCOS诊断根据参考文献[5]标准；③医学影像学提示子宫形态正常，无子宫肌瘤、子宫内膜息肉，无卵巢囊肿，至少一侧输卵管通畅；④配偶精液正常，无勃起功能障碍。排除标准：①因卵巢早衰、垂体或下丘脑性闭经引起的排卵障碍；②接触致畸量的射线、毒物、药物并处于作用期；③既往有卵巢手术史，患子宫内膜异位症、子宫畸形、子宫肌瘤等疾病；④精神疾病患者。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

106例PCOS不孕患者采用随机数字表法随机分为LE组与CC组各53例。于月经周期的第4～5d，LE组服用来曲唑2.5mg/d，CC组服用克罗米芬50mg/d，连续用药5d。月经第11天起采用彩色多普勒超声监测卵泡发育情况，当至少1个卵泡直径≥18mm时，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)5000～10000IU，24～48h内同房。48h后彩色多普勒超声监测卵泡排出情况；确认卵泡排出后，口服地屈孕酮10mg/bid，连服13d。排卵后14d检测血清HCG，当HCG≥11.6mIU/ml时提示生化妊娠。排卵后30～35d B超检测到孕囊、胚芽及胎心搏动提示临床妊娠。

1.3 观察指标

①性激素：注射HCG当日采集所有患者空腹静脉血，化学发光方法检测雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、睾酮(T)，采用贝克曼DX1800化学发光免疫分析仪及配套试剂。②子宫内膜容受性：注射HCG当日，采用彩色多普勒超声(日立阿洛卡F31彩色多普勒超声诊断仪)检查子宫内膜厚度、子宫螺旋动脉血流阻力(RI)、子宫螺旋动脉搏动指数(PI)等，腹部探头频率2.0～6.0MHz，阴道探头频率5.0～8.0MHz。③排卵率和妊娠率：所有患者在促排卵48h后，采用日立阿洛卡F31彩色多普勒超声监测卵泡情况，计算排卵率及成熟卵泡(直径≥18mm)数目。排卵后14d检测HCG水平，计算生化妊娠率;排卵后30～35d B超检测孕囊、胚芽及胎心搏动，计算临床妊娠率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组一般资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基础资料比较

2.2 两组性激素水平比较

HCG注射日，LE组E2水平低于CC组 (P<0.05), 两组LH和T水平比较无差异(P>0.05)。见表2。

2.3 两组子宫内膜容受性指标比较

HCG注射日，LE组RI、PI指标低于CC组，子宫内膜厚度高于CC组 (均P<0.05)。见表3。

表2 两组性激素水平比较

表3 两组子宫内膜容受性指标比较

2.4 两组排卵率和妊娠率比较

两组成熟卵泡个数无差异(P>0.05)；LE组排卵率低于CC组，但生化妊娠率及临床妊娠率均高于CC组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组排卵及妊娠情况对比

3 讨论

PCOS病因复杂，临床表现多样性，是导致女性不孕症最常见原因之一。目前临床治疗主要通过有效促进排卵恢复正常生理周期，保持其生育能力。常用的药物主要有CC、LE、促性腺激素等[6]。CC在促排卵治疗中会出现子宫内膜变薄、多胎妊娠、宫颈黏液黏稠、OHSS发生等弊端；而LE排卵率高，且倾向于单卵泡发育。本文对CC和LE治疗PCOS不孕症的效果进行分析，为临床治疗提供参考。

CC是治疗PCOS首选药物，是人工合成的非甾体类选择性雌激素受体调节剂，促使黄体生成素与促卵泡生成素分泌增加，刺激卵泡生长，诱发排卵[7]。LE也是临床常用的促排卵药之一，在PCOS促排卵治疗中发挥重要作用，已逐渐成为辅助生殖临床促排卵治疗的一线药物[8-9]。

本研究结果显示： HCG注射日，LE组E2水平低于CC组， LH和T水平比较未见差异，分析原因：LE可通过抑制芳香化酶的活性，阻止雄烯二酮和T转化为雌酮和E2，降低体内E2水平，以解除卵泡早期E2对下丘脑和(或)垂体的负反馈作用，促性腺激素释放激素分泌增加，从而间接增加受孕概率。LE组RI、PI水平低于CC组，而子宫内膜厚度高于CC组；成熟卵泡个数两组无差异，排卵率LE组低于CC组，但生化妊娠率及临床妊娠率LE组均高于CC组。这与Ibrahim等[10]、郭彩凤等[11]报道基本一致。究其原因：CC的促排卵效果优于LE，但CC抗雌激素作用易导致子宫内膜发育不良，宫颈黏液分泌减少，性状黏稠，不利于精子穿透，受精率降低； CC使子宫螺旋动脉PI、RI增加，导致子宫内膜容受性降低，影响受精卵着床和发育。而LE的优势在于不占据雌激素受体，且没有外周抗雌激素作用，因此对宫颈黏液和子宫内膜容受性的影响均较小，有利于精子穿透和受精卵着床。同时，LE作用时间较短，半衰期2～4d，当卵巢优势卵泡发育后，其抗雌激素作用减弱，使排卵后黄体期产生的雌激素能作用于子宫内膜，为精子穿透和受精卵着床提供较适宜的环境。所以，虽然CC的促排卵效果更佳，但LE提高患者妊娠率的效果却优于CC。

综上所述，尽管CC的促排卵效果优于LE，但LE可有效增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性，从而提高妊娠率，其总体效果优于CC。