妊娠期糖尿病一日门诊管理模式的疗效评价研究

吴岐珍，杨得花，李 璐，杨 琳，周 敏，靳蕊蕊，王文玲，许晓英

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050）

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是指孕产妇在妊娠期出现或首次发现的不同程度的糖代谢异常。近年来，随着国民生活水平的提高、生活方式的改变，我国GDM的发病率呈逐年上升趋势，发病率超过10%[1]。妊娠期糖尿病可增加剖宫产、肩难产、妊娠期高血压、羊水过多、感染以及母亲远期2型糖尿病、心血管系统疾病的发生，对于子代，可引起巨大儿、产伤、先天畸形、新生儿低血糖、红细胞增多症及高胆红素血症的发生。对该病及时采取有效的治疗，控制患者血糖水平，可减少母儿不良妊娠结局的发生[2]。糖尿病一日门诊作为一种新型的管理模式，逐步在全国多家医院推广，甘肃省妇幼保健院在我省率先进行该模式的尝试，且取得了较好的效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取于2018年1月—12月在甘肃省妇幼保健院产科门诊确诊的GDM孕妇315例。纳入标准：（1）年龄20～40岁；（2）初产妇；（3）单胎妊娠；（4）自然受孕；（5）孕 24～28 周；（6）初中以上文化程度，能与医护人员有效沟通，愿意配合接受指导。排除标准：（1）孕前患有糖尿病、甲亢等内分泌疾病；（2）已发生糖尿病严重并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、酮症酸中毒等；（3）患有高血压、心脏病、肝病、肾病等内科疾病；（4）患有前置胎盘、先兆流产、先兆早产、中度以上贫血等不宜运动的产科疾病。将其按照是否自愿接受糖尿病一日门诊干预分成研究组（183例）和对照组（132例）。研究组采用糖尿病一日门诊管理干预，对照组采用传统营养门诊咨询干预。该研究获我院伦理委员会批准，所有研究对象知情并同意。

1.2 诊断标准

诊断标准以谢幸、苟文丽主编的由人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》为准。75 g OGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2个小时的血糖值分别为 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一点的血糖值达到或超过上述标准即诊断GDM。早产指的是妊娠满28周至不足37周间分娩者。羊水过多指的是妊娠期间羊水量超过2 000 ml。B超诊断标准：羊水最大暗区垂直深度≥8 cm，羊水指数≥25 cm。以人民卫生出版社出版的第8版《儿科学》为标准，新生儿正常出生体重为2 500～4 000 g，新生儿出生体重≥4 000 g为巨大儿，＜2 500 g为低出生体重儿。

1.3 方法

1.3.1 干预方法 对照组：在围产营养门诊，常规接受糖尿病医学营养咨询。研究组：在围产医学中心，由糖尿病专科护士对患者进行问卷式调查及体重、身高的测量，内容包括：年龄、身高、孕前体重、孕周、孕期增重、生活方式、运动方式、基础疾病、孕产史、家族史及基础血糖值等。医生根据孕妇的各项基础指标、生活方式、运动方式及血糖监测情况，制订个体化的医学营养处方。处方包括：计算每日总能量；确定三大产热营养素摄入量；餐次及量的分配。患者在一日门诊进行全天实地糖尿病医学营养治疗及运动治疗，内容包括：示范餐（早餐、早加餐、中餐、中加餐、晚餐、晚加餐）、示范运动（有氧运动及耐力训练）、手把手的血糖监测。在全天的一日门诊活动中，穿插进行糖尿病健康教育，内容包括：什么是妊娠期糖尿病？诊断标准是什么？为什么孕期易患此病？该病对母儿的近远期影响？如何进行产后随访？血糖仪及胰岛素怎样正确使用？运动治疗是什么以及如何进行？什么是食物交换份？什么是GI指数？如何利用它们降低血糖？怎样写膳食日记？低血糖的症状、预防及处理。根据患者提供的膳食日记、血糖监测情况以及体重变化，及时调整治疗方案，具体流程见表1。

表1 具体流程

1.3.2 观察指标 对两组患者的一般资料、妊娠期糖尿病知识知晓率、妊娠结局进行比较。一般资料通过患者在专科护士指导下填写《妊娠期糖尿病入科调查表》获得，妊娠期糖尿病知识知晓率相关资料通过专科护士追踪回访获得，妊娠结局资料由医生通过调取门诊、住院电子病历获得。

1.3.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 18.0统计软件进行处理，计数资料用[n（%）]表示，使用 χ2检验，计量资料用（±s）表示，使用t检验，P＜0.05视为差异具有统计学意义。

1.3.4 质量控制 为保证研究的准确性，资料收集由专人统一进行，且妥善保管。数据录入采用双盲法，尽可能避免统计误差。

2 结果

2.1 一般情况

研究组与对照组在年龄、孕前体重指数、糖尿病家族史、学历方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者基本特征均衡性较好，具有可比性。见表2。

表2 两组一般情况的比较

2.2 妊娠期糖尿病知识知晓率

研究组与对照组通过不同的干预管理后，研究组对妊娠期糖尿病相关知识的妊娠期糖尿病的危害、食物交换份、GI指数、自我血糖监测及运动治疗的知晓率均高于对照组，且差异均具有统计学意义（P＜0.005）。见表 3。

表3 两组妊娠期糖尿病知识知晓率的比较[n（%）]

2.3 妊娠结局

追踪两组患者的妊娠结局，发现研究组的剖宫产率（27.87%）低于对照组（39.39%），差异具有统计学意义（χ2=4.11，P＜0.05）；研究组的妊高症发病率（3.28%）低于对照组（9.85%），差异具有统计学意义（χ2=4.75，P＜0.05）；研究组的羊水过多发病率（2.73%）低于对照组（9.09%），差异具有统计学意义（χ2=4.89，P＜0.05）；研究组的巨大儿发病率（5.46%）低于对照组（12.88%），差异具有统计学意义（χ2=4.48，P＜0.05）；研究组的胎膜早破发病率（10.38%）低于对照组（19.70%），差异具有统计学意义（χ2=4.70，P＜0.05）；研究组的早产发病率（4.37%）低于对照组（11.36%），差异具有统计学意义（χ2=4.55，P＜0.05）；研究组与对照组的胰岛素使用率比较，无统计学差异（χ2=0.44，P＞0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 妊娠期糖尿病的危害

自20世纪初，国外学者便开始关注妊娠期高血糖对母儿的不良影响，近年来，国内越来越多的学者也开始重视高血糖对妊娠结局的不良影响。FIGO在2015年的建议中明确指出：高血糖是女性妊娠期最常见的健康问题[3]。随着高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究的不断进展，越来越多的证据显示：妊娠期高血糖不仅可增加近期母儿并发症的发生，例如：早产、流产、妊高症、羊水过多、感染、难产、巨大儿、胎儿畸形、新生儿低血糖等，宫内高糖环境还可以导致子代发生肥胖、2型糖尿病及代谢综合征的风险增加。同时，如果生活方式不加以改变，妊娠期糖尿病孕妇将来患2型糖尿病的风险也将增加[4-6]。2000—2006年的HAPO研究表明：轻度的宫内高血糖即可导致不良妊娠结局的发生，并且这些不良妊娠结局的风险随妊娠期母体血糖水平的升高而增加，没有明显的风险阈值[7]。

表4 两组妊娠结局的比较[n（%）]

随着生活水平的不断提高，我国已成为糖尿病第一大国，据最新的《中国成人糖尿病流行与控制现状》调查研究显示，中国18岁及以上成人糖尿病患病率高达11.6%，糖尿病前期的患病率更是达到了50.1%。这意味着每10位中国成年人中就有6位血糖不正常。按照这一比例，我国糖尿病患者人数已达1.14亿人，糖尿病前期人数接近5亿人。糖尿病已经成为我国最为重要和棘手的公共卫生问题之一[8]。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计，2005—2015年，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5 577亿美元，其中80%用于并发症治疗，糖尿病已成为影响我国人民健康及经济发展的重要问题。循证医学研究表明：及时控制妊娠期高血糖可有效预防母儿近、远期并发症的发生，对改善母儿日后生活质量具有重要意义[9]。因此，在我国糖尿病爆发式增长的背景之下，研究及制订一套科学有效的妊娠期糖尿病管理模式具有重要意义。

3.2 一日门诊的管理模式

糖尿病治疗分为“五驾马车”（医学营养治疗、运动治疗、胰岛素治疗、血糖监测以及糖尿病健康教育），五者同样重要，缺一不可。生活方式干预包括医学营养治疗和运动治疗。FIGO 2015年指南和我国2014年指南均强调，二者是治疗管理妊娠期糖尿病的首要方式[3，10]。在妊娠期糖尿病的治疗中，既要良好地控制血糖，又要保证母儿妊娠期间的能量需求以及膳食平衡，保证胎儿正常生长发育。过去传统的治疗方式普遍采用营养门诊咨询、集中宣教的模式，存在许多不足之处。这种模式受时间、患者理解力的限制，常流于形式，缺乏可操作性，孕妇难以将掌握的知识落实到实际行动上，从而降低治疗的依从性[11]。糖尿病一日门诊通过糖尿病示范餐、示范运动恰恰可以弥补这些不足，提高了患者的参与性及依从性，从而达到控制血糖、降低不良妊娠结局的目的。

妊娠期糖尿病一日门诊是将糖尿病治疗“五驾马车”中的内容通过医生、护士、患者共同参与，并面对面实地操作的方法传授给患者，使患者亲身体验孕期全天能量的需求量、膳食的合理搭配、食物交换份的使用、血糖监测的方法和餐后适宜的运动形式及运动强度的把握。同时将当日所学的理论知识运用到后期的妊娠生活中。本研究发现，与传统管理模式相对比，通过妊娠期糖尿病一日门诊管理的患者，妊娠期糖尿病知识知晓率明显提高（P＜0.05），剖宫产率下降（P＜0.05），妊高症、羊水过多、巨大儿、胎膜早破及早产并发症的发生率下降（P＜0.05）。这一结果与之前的研究结果相一致[12-14]。两种管理模式下，胰岛素的使用率没有明显差异（P＞0.05），分析原因认为：糖尿病专科门诊医生在使用胰岛素治疗方面往往较为谨慎，一定是在反复的医学营养治疗基础之上，而血糖控制不良时进行。

妊娠期糖尿病一日门诊作为一种新型的糖尿病管理模式，在改善患者依从性、提高治疗效果、改善不良妊娠结局方面具有重要意义，值得进一步推广。我院在妊娠期糖尿病一日门诊的基础之上，建立了“糖妈妈”微信群，及时解答患者的相关问题，以巩固治疗效果。在今后的工作中，还应继续研究探索，不断完善管理模式，提高管理效果，以达到降低母儿并发症的目的。