针灸联合中药冰刺激治疗脑卒中吞咽障碍疗效及安全性分析

陈 可

武汉市第一医院(武汉 430033)

脑卒中是一种病变位于脑部的由于脑血管突然破裂或血管阻塞引起脑缺血，脑组织损伤的脑血管疾病，分为缺血性和出血性卒中两大类。脑卒中发生后，大脑皮质、皮质脑干束及脑干内神经核团出现损伤，影响到机体咽反射，导致咽反射迟缓甚至消失，继并延长吞咽时间，出现吞咽困难、进食水后呛咳[1]，据统计，在所有脑卒中患者中，出现吞咽困难症状的比例达到42%～67%，吞咽困难成为脑卒中最常见的并发症，它会不同程度影响患者进食导致患者营养摄入不足出现营养不良、脱水[2]，与此同时，吞咽障碍也可导致脑卒中患者出现呛咳、误咽，增加吸入性肺炎及窒息风险，虽有部分患者并未出现上述不良后果，但也可因吞咽困难而导致生活质量下降，并出现悲观、抑郁、厌世等不良情绪，不利于患者病情康复及回归正常生活，给患者带来很大的痛苦和经济负担[3]。因此，研究提高吞咽能力、改善经口进食、减少误吸率、防止肺部感染、缩短治疗周期等的意义就变得格外重要。对于脑卒中吞咽障碍的治疗,目前医学界缺乏公认有效的规范化治疗方案。针灸治疗通对舌下神经、舌咽神经等神经末梢的直接刺激作用能促进产生神经反射，从而改善相关肌肉的协调性及灵活性，同时针灸刺激还可改善脑组织血液循环，从而有利于吞咽障碍的恢复，达到改善吞咽功能的目的。而研究发现，冰刺激可兴奋高阈值感觉神经纤维，易化γ运动神经，对于感觉恢复有积极意义[4-5]。本研究采用针灸联合中药冰刺激治疗脑卒中吞咽障碍，取得较好效果。

资料和方法

1 一般资料 选取我院针灸科2016年6月至2018年6月收治的脑卒中吞咽障碍患者120例。采用随机数字表法分为两组，每组60例。对照组：男性36例，女性24例；年龄41～69岁，平均年龄(58.56±5.48)岁；病程17～48 d，平均病程(25.35±7.26)d；其中脑出血24例，脑梗死36例；合并高血压22例，高血脂18例，糖尿病14例，冠心病10例。观察组：男性37例，女性23例；年龄40～70岁，平均年龄(58.74±4.96)岁；病程16～50 d，平均病程(26.12±6.95)d；脑出血23例，脑梗死37例；合并高血压25例，高血脂18例，糖尿病13例，冠心病9例，在对照组治疗基础上予以针灸治疗；两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。本试验已获本院伦理委员会批准，患者及(或)家属掌握方案，并签署同意书。

纳入标准：脑卒中符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]诊断标准，吞咽障碍诊断标准符合《中国康复医学诊疗规范》中吞咽障碍定义；经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死或脑出血；发病2周以上但不到6个月；年龄40～75岁；生命体征平稳，神经系统症状不再进展；首次发病。排除标准：因脑外伤、颅内占位病变等可引起吞咽障碍的其他疾病史；因咽喉部局部病变如肌肉疾病、神经-肌肉接头疾病、炎症、占位及机械性狭窄等引起吞咽障碍患者；合并严重心、肝、肾等脏器损伤及功能障碍；意识不清，MMSE评分提示认知功能障碍者，不能配合相关检查、治疗者；依从性较差，不能完成本实验；中风次数≥2 次；做过相关治疗或参加其他药物临床试验而影响观测结果者；资料不全或不按照规定用药者。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予常规康复训练，即唇舌肌运动训练，反复多次练习口唇开合、鼓腮、伸缩舌头、吹气泡、吹蜡烛等动作；深呼吸训练，鼻腔进气，深吸气后屏气5 s后再呼气；进食训练，直坐或半坐位，头稍前屈，进食糊状食物，每次摄入量约10 ml。每次康复训练总时间30～40 min，每周进行5次，4周1个疗程，共治疗1个疗程。

2.2 观察组：在对照组基础上予以针刺治疗联合中药冰刺激。针刺治疗：针刺颈项部穴位，选取廉泉、旁廉泉、上廉泉、天突、翳风，患者正坐仰靠，头部后仰，常规消毒施针部位，选用1.5 寸环球牌一次性无菌针灸针(苏州环球针灸医疗器械有限公司)在取穴处进针，廉泉、上廉泉及旁廉泉针刺向舌根方向斜刺0.5～0.8寸；天突先直刺0.2～0.3寸，然后将针尖向下，紧靠胸骨柄后方刺入1寸；翳风穴直刺0.8～1.2寸，使咽部有酸胀感，采用针刺手法为平补平泻针刺手法。醒脑开窍针法：选取双侧风池、完骨、天柱穴。常规消毒针刺部位后，选用1.5寸环球牌一次性无菌针(苏州环球针灸医疗器械有限公司)在取穴处进针，各穴均直刺1寸，采用平补平泻法。30 min/次，1次/d，5 d/周，4周1个疗程，共治疗1个疗程。中药冰刺激：中药冰棉棒制作，以地龙、红花、桔梗、薄荷、冰片各20 g组成药方，浓煎成50 ml汤药备用，将大棉棒浸于本浓汁中药后置入-4 ℃冰箱冷冻1～2 h。中药冰刺激操作步骤：餐前30 min进行刺激，患者取坐位，嘱患者张嘴，取出事先制作完成的冰棉棒，将其边缘冰渣去除，用冰棉棒涂擦刺激患者两侧腭弓、咽后壁及舌后根，然后刺激金津、玉液穴位。依次涂擦上述部位，每1遍换1个冰棒，每次进行5轮，每日刺激2次，每次15 min，5 d/周，4周1个疗程，共治疗1个疗程。

3 疗效评价标准 采用标准吞咽功能评定量表(Standardized swallowing assessment，SSA)及洼田吞咽能力评定量表评估患者治疗前后吞咽功能。采用吞咽障碍特异性生活质量量表(Swallowquality-of-life questionnaire，SWAL-QOL)评估患者生活质量，分数越高表示患者吞咽特异性生活质量越高。采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评估患者神经功能。表面肌电分析：记录患者颌下肌群的表面肌电，另一块电极贴记录舌骨下肌群的表面肌电。让患者主动单次饮水5 ml共进行3次测试，记录两组肌群的sEMG最大波幅值，共测试3次，取最大波幅值并计算平均值。

疗效评价中显效：洼田饮水试验降低≥4分， SSA评分降低8～10分，HIHSS较前改善>45%；有效：洼田饮水试验降低≥2分不足4分，SSA评分降低4～7分，HIHSS较前改善18%～45%；无效：洼田饮水试验、SSA评分无改善或加重，HIHSS较前改善<18%。

结 果

1 两组患者治疗前后SSA评分、蛙田饮水评分及SWAL-QOL评分比较 治疗前两组患者SSA评分、蛙田饮水评分及SWAL-QOL评分相似，无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者SSA评分、蛙田饮水评分及SWAL-QOL评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，组间比较，观察组上述指标显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组SSA评分、蛙田饮水评分及

2 两组患者治疗后综合疗效比较 治疗后，观察组总有效率为93.33%，显著高于对照组总有效率70%(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后综合疗效比较[例(%)]

3 两组患者神经功能比较 治疗前两组患者sEMG平均波幅及最大波幅、NIHSS评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组患者sEMG平均波幅及最大波幅、NIHSS评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，组间比较，观察组上述指标显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者神经功能比较

讨 论

吞咽动作是中枢系统支配下的一系列复杂神经、肌肉顺序活动，按照时间顺序分口腔准备期、口腔期、咽期、食管期四个时期，最终实现食物由口腔到胃的转移过程,在这一复杂的过程中，大脑皮层高级中枢、延髓的吞咽中枢、颅神经及参与活动的吞咽肌群等任何一个环节发生损伤均有可能导致吞咽障碍发生[6]。吞咽困难又称球麻痹， 是脑卒中患者的常见结局和临床并发症。目前，对于脑卒中患者出现吞咽障碍的发生机制，医学界尚无明确认识，一般观点认为其发生主要与大脑皮质受损、皮质下行纤维受损后、延髓吞咽中枢受损有关。一旦出现吞咽障碍，则食物就无法安全有效地从口腔传送到胃内以被消化吸收供给机体必须的营养和水分。脑卒中后可影响任何一个吞咽器官，对吞咽动作的各个环节产生影响，继而出现吞咽障碍，表现为饮水及进食呛咳、进餐时间延长、重复吞咽、低头吞咽、分次吞咽、自主咳嗽异常等症状。据有关数据显示，国外急性脑卒中患者吞咽困难的发生率是37%～78%， 而我国急性脑卒中吞咽困难发生率约为51%～73%[7]，而入院时即有吞咽障碍表现的脑卒中患者比例达到45%，有大约65%脑卒中患者会出现神经性吞咽障碍——因各种脑血管疾病、脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、感染性疾病等引起参与吞咽运动的脑神经受损而导致的吞咽困难[8]。吞咽障碍不可避免会导致患者无法摄入足够的营养成分及水分，导致患者脱水、营养不良，并引起患者产生抑郁、焦虑等不良情绪。此外，吞咽障碍会增加患者因误吸导致吸入性肺炎风险，严重者可引起窒息，危及生命。吞咽障碍会加重患者痛苦，导致患者住院时间延长、住院费用增加，据统计，相对于未发生吞咽障碍的患者，脑卒中吞咽障碍患者需多花费4510 美元，而住院时间为其2倍以上，发生各种并发症和不良预后的风险更大，死亡率更高[9]。

目前，针对脑卒中吞咽障碍的治疗，西医主要以抗血小板聚集、管理血压、营养神经、改善循环、康复锻炼、营养支持、口腔护理等为主，神经肌肉电刺激疗法、非侵入性脑刺激疗法等物理疗法被证实可使脑卒中吞咽障碍患者广泛获益[10]。而普遍认为，在中风后早起即进行行为疗法，让患者接受舌操、舌阻练习、门德尔松手法等其他吞咽动作的康复训练，有助于提高脑卒中吞咽障碍患者舌侧力量，改善吞咽阻力，增强患者气道保护能力，增加舌侧容积。尽管西医对吞咽障碍的治疗手段和技术不断丰富及发展，但因其疾病本身的复杂性，临床疗效仍欠理想。

吞咽障碍当归属于传统医学“喉痹”范畴，中医认为,年老体弱、肝肾亏虚、水不涵木、风阳上扰、瘀痰阻闭，以致舌咽气机不畅是导致该病发生的主要病机[11-12]。针灸能够调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络，通过对相关穴位的刺激，可刺激产生神经反射，改善颈部肌肉的协调性及灵活性，从而改善吞咽功能。针刺方法采取刺激颈项局部穴位及醒脑开窍针刺法，针刺颈项局部穴位可对咽喉局部神经及肌肉组织产生直接的刺激作用，以达到调节神经功能，改善局部血液循环作用[13]。而醒脑开窍针是专治“窍闭神匿，神不导气”的一种针刺方法，在中风后患者功能恢复方面效果显著[14]。风池为胆经腧穴，为足少阳、阳维之会，主中风偏枯，乃风邪蓄积之所，故名风池，完骨为足太阳、少阳之会，胆经气血在此完全冷降为地部水液，功能疏导水液，主治头痛、失眠、癫痫、面神经麻痹、失语等神经系统疾病及腮腺炎、齿龈炎、中耳炎、扁桃体炎、口唇肌肉萎缩、牙痛等五官科疾病，天柱穴穴内气血饱满坚实，能清头明目、化气壮阳。通过针刺风池、完骨、天柱穴，可实现平肝熄风、醒脑开窍、化瘀通络目的，与此同时，醒脑开窍针刺法能够兴奋患者脑神经功能，有利于受损吞咽反射弧的恢复及重塑，改善吞咽功能[15]。通过对患者后腭弓、软颚、腭弓、舌根及咽后壁等部位进行冰刺激可给予脑皮质和脑干一个警戒性感知刺激，提高患者对进食吞咽的注意力，除此之外，适当的寒冷刺激对于提高患者口、唇、舌、软腭及咽部敏感度有积极作用，能改善神经肌肉活动，增强吞咽反射，使吞咽动作容易发生[16]。而中药冰棉棒的制作，我们选取地龙、红花、桔梗、薄荷、冰片五味中药，地龙能够通经活络，合红花共奏活血化瘀开窍之功，而地龙尚能清热熄风，为平熄肝风常用药[17-18]。桔梗宣肺、祛痰、利咽，薄荷利咽、疏肝行气，两者配伍相辅相成，利咽之力大增[19]。冰片通诸窍，散郁火，善治中风口噤[20]。在寒冷刺激咽部肌肉及神经同时，中药有效成分也被逐渐吸收，实现了中药与冰刺激的有机结合，增强了本病的治疗效果。

本研究结果显示，经过治疗，观察组SSA评分、蛙田饮水评分、SWAL-QOL评分及总有效率显著高于对照组，提示针灸联合中药冰刺激能够显著改善吞咽障碍患者自觉症状及生活水平、提高脑卒中吞咽障碍患者临床疗效，该结论与余志辉[21]所做研究结论高度一致；对两组患者神经功能进行评分发现，治疗后观察组sEMG平均波幅及最大波幅、NIHSS评分均显著优于对照组，提示针灸联合中药冰刺激对于改善脑卒中吞咽障碍患者神经功能具有积极意义，钟丽瑜等[22]研究结果与本研究界结论类似。综上所述，针灸联合中药冰刺激能够显著改善吞咽障碍患者神经功能，减轻吞咽困难症状，改善其生活水平，疗效较好。